地尔硫卓在非体外循环冠脉搭桥病人苏醒期拔管的临床应用

叶力肯·叶尔道来提 王 龙 杜建华 (新疆医科大学第二附属医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830028)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)，既是老年人的常见疾病，也是最常见的心血管疾病。随着年龄增长冠心病发病率逐渐升高，65岁以上发病率约为2%，75岁以上发病率可升高到13%，是导致目前老年患者死亡的主要原因之一〔1，2〕。冠心病的治疗主要是药物治疗、手术治疗和介入治疗3种。手术治疗中的冠状动脉旁路移植术(“冠脉搭桥术”)是治疗冠心病的最有效方法。冠脉搭桥可以分为体外循环和非体外循环两种术式，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)因不阻断冠脉的血流，避免了心肌的缺血再灌注损伤，可以保护心肺功能，已成为心脏外科医师努力探索的方向〔3，4〕。OPCAB麻醉时的气管插管和拔管会刺激和兴奋交感肾上腺轴，引起患者血压大幅度波动、心率增快、心肌缺血和脑血管意外等并发症，严重地影响了手术的成功率〔5〕。因此，维持麻醉苏醒期心血管系统的稳定也是OPCAB成功的一个重要组成部分。本研究主要观察地尔硫卓对OPCAB手术麻醉苏醒期心血管反应的影响，并探讨其相关的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月至2012年11月在我院行OPCAB手术的患者60例。其中男38例，女22例;年龄61～79岁，平均(71.1±7.6)岁。将患者随机分为对照组和治疗组，每组30例。两组患者在年龄、性别、体重和病情等一般临床资料

方面无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。排除标准：患有严重肝、肾、肺、脑等重要脏器功能不全，二次冠脉搭桥手术，各种感染，恶性肿瘤，合并主动脉夹层、心脏破裂、心肌穿孔患者，严重心动过缓或者窦房传导阻滞，4 w内曾服用免疫调节剂或类固醇激素，有损伤心肌或改变心肌酶谱的疾病(如心肌炎、心肌病、甲状腺功能低下)者。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，建立静脉通道，给予舒芬太尼0.3 μg/kg、异丙酚 2 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg 诱导麻醉，4 min后气管插管，术中吸入2% ～3%的七氟烷、芬太尼0.1 ～0.2 μg·kg－1·min－1维持麻醉，缝皮时停用全麻用药。估计患者达到符合拔管指征前30 min时对照组使用生理盐水，治疗组静注20 ml生理盐水稀释的地尔硫卓0.2 mg/kg(天津田边制药有限公司)，1 min注射完毕〔6〕。待患者自主呼吸恢复后，给予新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松，待达到拔管指征时吸痰拔管。

1.3 观察指标 检测患者拔管前、拔管时及拔管后5、10、30 min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心率收缩压乘积(RPP)和麻醉后恢复情况(苏醒时间、拔管时间和呼吸恢复时间)。

1.4 统计分析 应用SPSS12.0统计软件处理数据，实验数据以s采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较 两组患者HR、MAP、RPP血流动力学指标在拔管前均无统计学差异(P＞0.05)，但拔管时对照组较拔管前各项指标均有显著升高(P＜0.05)，直到拔管后30 min才恢复到拔管前水平;而治疗组在拔管时以及拔管后各项指标与拔管前比较均无显著性变化(P＞0.05)。以上说明静脉给予地尔硫卓可以维持OPCAB手术患者麻醉拔管后苏醒期血流动力学的稳定。见表1。

表1 对照组和治疗组患者HR、MAP、RPP血流动力学指标比较(n=30，s)

表1 对照组和治疗组患者HR、MAP、RPP血流动力学指标比较(n=30，s)

与对照组比较：1)P＜0.05;与拔管前比较：2)P＜0.05

拔管后5 min 10 min 30 min HR(次/min)对照组 68.2±9.5 86.3±12.42) 83.6±12.92) 77.6±11.82)观察指标 组别 拔管前 拔管时9 035.4±998.7 71.2±10.6治疗组 67.4±8.1 71.4±11.71) 72.7±12.41) 70.4±9.81) 69.5±9.3 MAP(mmHg)对照组 74.4±8.2 93.4±12.42) 92.4±11.52) 85.7±10.8 79.6±9.7治疗组 71.6±8.1 77.2±7.91) 74.6±8.21) 75.5±7.31) 70.4±6.8 RPP 对照组 9 034.2±1 428.1 11 713.5±1 525.62)11 165.4±1231.22)11 756.2±1 312.52) 10 026.5±965.4治疗组 9 123.7±1 386.3 9 213.3±1 214.71)9 204.6±1 124.11)9 126.2±1 034.51)

2.2 两组患者拔管后恢复情况比较 对照组和治疗组患者在麻醉后苏醒时间、拔管时间和呼吸恢复时间之间比较无统计学差异(P ＞0.05)，见表2。

表2 对照组和治疗组患者麻醉后恢复情况比较(min，s)

表2 对照组和治疗组患者麻醉后恢复情况比较(min，s)

苏醒时间 拔管时间 呼吸恢复时间对照组组别 n 30 11.9±4.6 13.7±4.8 6.1±2.2治疗组30 12.1±4.3 12.9±3.8 5.9±2.4

3 讨论

冠脉搭桥术是心脏外科治疗冠心病最常见的手术方法，术后会有2%～10%的心肌梗死、6%～33%的心律失常等并发症发生，甚至可以导致围术期患者的死亡〔7〕。采用OPCAB后，虽然可以减少体外循环对机体的打击和心肌的损伤，但仍不能消除手术后的心肌损害和由此引起的并发症。OPCAB手术时气管插管的拔管会因导管的刺激和疼痛等兴奋α2肾上腺素能受体 (α2AR)，引起神经细胞膜的超极化，导致患者血流性质的改变，加重OPCAB术后心肌缺血的程度。因此，维持心血管反应的稳定性是减少OPCAB术后心脏并发症的一个有效措施〔8，9〕。

地尔硫卓为苯噻氮唑类钙离子通道阻滞剂，作用于内皮细胞膜上钙通道变构部位的硫苯唑类受体，松弛血管平滑肌，降低血压。其对外周血管的扩张可以降低全身血管阻力，减低心脏后负荷降，扩张冠状动脉可以缓解自发性心绞痛，临床上主要用于心绞痛、轻中度高血压、肥厚性心肌病和心动过速等疾病的治疗〔10〕。麻醉气管插管拔管所引起的躁动是麻醉苏醒期经常遇到的问题，常常会引起患者血压升高、心率增快、心功能异常等并发症。OPCAB手术患者都有原发性的心脏疾病，因此，如何预防和减少躁动的发生是OPCAB手术时麻醉工作者们关注的一个重要问题。地尔硫卓钙离子通道的阻滞作用可以减慢心率、降低血压、降低心肌氧耗，提示地尔硫卓可以对抗麻醉气管插管拔管苏醒期的心血管血流动力学异常变化。

本研究显示，在麻醉苏醒期静注地尔硫卓可以维持患者气管插管拔管时心律、平均动脉压和心率收缩压乘积的稳定，说明地尔硫卓可以维持OPCAB手术患者麻醉苏醒期血流动力学的稳定。另外还有研究显示，地尔硫卓还有抑制炎性细胞活化和分泌，提高心肌细胞内SOD活性，减少氧自由基对缺氧心肌细胞的损害的作用。本研究还显示，加用地尔硫卓后，对OPCAB手术患者的麻醉后苏醒时间、拔管时间和呼吸恢复时间并没有显著的影响。

综上所述，OPCAB手术有望成为冠脉血供重建的一种常规手术方式，在此基础上加用地尔硫卓能够显著减轻OPCAB手术麻醉苏醒期的心血管反应，维持其血流动力学的稳定，值得临床推广应用。

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