重度颅脑损伤的院前急救分析与护理对策

武宏坤

(郑州市紧急医疗救援荥阳分中心 河南荥阳 450100)

重度颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果，以突发、危重、变化快为特点。随着现代急救系统的不断完善，分析总结院前急救中存在的护理问题，采取相应的护理措施，对降低重度颅脑损伤后的致死、致残率尤其重要。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2012年6月，急诊科共收治174例重度颅脑损伤病人，其中通过120急救系统(有专业人员实施有效的院前急救和转运的)接诊118例，家属或交警等非专业人员送至急诊科的56例。

1.2 方法

1.2.1 有效院前急救

1.2.1.1 快速反应:接到120派诊单后，必须在2 min内出动救护车，急救医护人员在出诊途中利用车载电话及时与报诊人再次核实出事地点、大致伤情、受伤人数，提供医疗指导。从接到120指令到医护人员到达事故现场平均时间为18.4±5.1 min。急救车上的急救设备、药品完好备用。做好抢救前的充分准备。到达现场后，急救人员详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况;初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤;对伤情综合判定，按轻重缓急进行重点救治。

1.2.1.2 保持呼吸通畅:体位:深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔分泌物排出。及时清除呼吸道分泌物及其他血污:颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸;因此，应及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，呕吐时将头转向一侧免误吸。开放气道:深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸。心跳已停止者立即行胸外按压等复苏措施［1］。

1.2.1.3 伤口处理:开放性伤口引起严重外出血的，立即进行加压包扎止血。有脑组织膨出者，避免膨出物破裂及受污染，可用无菌碗覆盖或纱布圈保护包扎，有脑脊液耳漏、脑脊液鼻露者，应使病人漏侧卧位，并将头部稍垫高，使流出的液体顺位流出，并防止舌根后坠。严禁用水冲洗，严禁用棉花堵塞耳、鼻。

1.2.1.4 快速建立静脉通路:选择便于固定的大静脉，使用留置静脉套管针穿刺，循环功能稳定时，可使用20%的甘露醇静滴，静滴速度根据伤情而定，并注意心脏的功能。

1.2.2 安全迅速转运

1.2.2.1 密切观察病情变化:严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等变化。意识:意识障碍的程度可协助辨别脑损伤的轻重;意识障碍出现的迟早和有无继续加重可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。生命体征:患者伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深、慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑伤疝的发生;瞳孔:伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现;双瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离或移位，多为中脑损伤;眼球震颤多见于小脑或脑干损伤。发现这些病情变化，及时报告医生，给予处理。

1.2.2.2 保持体位和各种管道通畅:搬运时注意用约束带，头在担架的前方，车速平稳。怀疑有颈椎骨折的上颈托和头部固定器，最好使用脊椎板搬运。上急救车后要注意各种管道的固定，防止扭曲、滑脱、阻塞和受压。及时更换静脉液体，保持静脉通路。固定好口咽管、氧气管、气管插管的位置，防止移位和脱管，以保证有效通气［2］。

1.2.2.3 保持与院内急诊科的联系:利用车载通讯器告知急诊科患者的病情，做好相应的抢救准备，需要多科会诊的，请会诊医生在抢救室等候，急诊检查的，立即通知到相应科室做好各项准备工作，做好院前院内的无缝隙连接，为抢救病人争取时间。

2 结果

组织院前急救到入院的平均时间20.3±11.2 min，118例患者中，好转治愈109例(92.4%)，死亡9例(7.6%);自行入院的56例患者入院时间不能计，其中好转治愈37例(66.1%)，死亡19例(33.9%)。经检验 χ2=19.46，P＜0.05，差异有高度统计学意义，说明重型颅脑损伤患者经院前急救的死亡率远远低于未经院前抢救的［3］。见表1。

表1 两组重度颅脑损伤病人不同急救措施区别［n，(%)］

3 讨论

本组由家属或交警送至急诊科的病人中有8例在转运途中呕吐而窒息死亡，4例因合并脊柱骨折及搬运不当脊髓损伤造成不可逆截瘫，经过院前急救的118例中，没有1例因误吸呕吐物而窒息死亡和二次伤害的。所以院前急救最关键的是保持呼吸道通畅，规范转运;脑疝形成是致死的主要因素，实施严密监护，及时发现颅内高压的症状及体征，采取有效的抢救措施，防止脑疝的形成，开辟急诊绿色通道，及时转运，院前急救、院内急诊、手术室的无缝隙连接，另外，做好急救知识的宣传普及，可减少重型颅脑损伤患者的并发症、死亡率和病残率。

［1］王玉花，孔艳，李瑞.急性颅脑损伤的院前急救与转运［J］.中国中医急症，2005，14(6):592.

［2］吴瑛，王虹.重度颅脑损伤院前急救与转运的护理体会［J］.局解手术学杂志，2008，17(3):205.

［3］吴展兴.重型颅脑外伤院前急救与护理164例分析［J］.中国社区医师，2010，12(7):139.