神经白塞病1例报告及文献复习

郭俊猛， 耿云龙， 赵晓静， 宋晓南

白塞病为一种原因不明的以细小血管炎为病理基础主要累及皮肤粘膜的慢性进行性多发性、多系统损害疾病，当累及神经系统时称为神经白塞氏病(Neuro-Behcet’s disease，NBD)，中枢神经受累比外周神经受累多见，神经受累的部位不同，其临床表现亦不同。

现将我院收治的1例以脑卒中样起病的神经白塞氏病报告如下，并对其进行回顾性分析，旨在进一步掌握其临床特点，以期早期诊断、早期规范治疗，从而提高治愈率或好转率，最大限度地减少死亡率和致残率。

1 病例报告

患者，女性，26岁，因左侧肢体活动不灵伴饮水呛咳10d就诊。该患者于入院前10d洗澡后出现左侧肢体活动不灵，表现为左上肢不能持物，下肢行走笨拙，伴有饮水呛咳、言语笨拙，于当地医院行头部MRI及增强示脑干异常信号，按“脑梗死”治疗后，言语笨拙感觉略有缓解，但肢体无力无明显变化。既往:曾在2000年因反复口腔溃疡，四肢红斑不退，经红斑活检后诊断为白塞氏病，并于2005年因左侧肢体间断性活动不灵诊断为血管炎。入院时查体:T38.5℃，发育正常，智商正常，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，眼球活动自如，无眼震，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟略浅，咽反射消失，左侧肢体肌力4级，左侧腱反射略活跃，左侧Babinski征及Chaddock征阳性，左侧足背部痛觉过敏。共济运动正常，无项强，克氏征阴性。辅助检查:头部MRI示:脑干梗死(急性期)(见图1)。头部MRA:右侧大脑前动脉变细，血流信号减低。腰穿结果示:脑脊液免疫球蛋白IgG17.10IU/ml，脑脊液常规检查:蛋白 0.35g/L，白细胞 8 ×106/L。检验结果:肝功、血脂、空腹血糖、风湿3项、抗核抗体、血沉、血常规、血生化、凝血常规均未见明显异常。

2 讨论

白塞病又被称为白塞综合征(Behcet’s syndrome，BS)、贝赫切特氏综合征、口-眼-生殖器三联征等，最早是在1937年由Behcet报告以前房积脓性虹膜睫状体炎、复发性口腔粘膜溃疡和外生殖器溃疡为主的一组疾病，1941年Knapp报告了本病出现神经系统损害的病例;1944年Berlin作了白塞氏病的神经系统病变尸体解剖报告;1954年Cavara和D’Ermo将以中枢神经系统损害为主的白塞病命名为“神经白塞病”。

现在认为白塞病属结缔组织疾病，是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础，主要累及皮肤、粘膜的慢性进行性多发性多系统损害疾病，以反复发作缓解的口腔及外生殖器溃疡、眼葡萄膜炎、结节性红斑为特征的综合征。BS可累及全身各种脏器，当累及神经系统时称为神经白塞病(Neuro-Behcet’s disease，NBD)。该病例患者既往反复出现口腔溃疡及四肢红斑，且红斑活检后诊断为白塞病，后又出现神经系统症状。

图1 头部MRI示DWI像为高信号，Flair像为高信号

NBD作为BD的严重并发症之一，发生率约占BD患者的5% ～30%［1，2］，平均为18%，最高可达 49%，男女比例约为4:1，平均患病年龄在30岁左右，发病持续时间约为4年，平均治疗期是7个月，且有报道称有5%BD患者以神经系统起病为首发症状。虽然对NBD的认识逐渐加深，但目前对NBD的病因及发病机制尚不明确，有学者发现有相当多的患者在发病前有一段发热的病史，并发现在NBD患者中有扁桃体炎史的概率较正常人高，因此提出了感染学说并通过进一步研究得出 NBD可能与病毒(EB、单纯胞疹、丙肝)、链球菌、结核杆菌有关［3］。一些学者在NBD患者的脑脊液中发现淋巴细胞增多，补体C3、IgG升高，并在血清中发现存在抗口腔粘膜细胞抗体及T4/T8之比减少和NK细胞升高而活力下降，因此提出了免疫机制学说。

NBD的发病具有明显的地区性，以地中海、中东、东亚国家居多，通过研究发现BD的发病与人类的HLA系统有关(HLA-B51是白塞氏病的易感因素，而HLA-1类相关基因可能是决定BD发病的基因)，研究发现BD与遗传相关外，该病与环境污染、微量元素变化亦有关联，特别是血中铜离子含量与疾病发作呈正相关。除了上述原因外，有少数学者认为性激素的分泌与锌元素的缺乏也与本病有关。

NBD的病变形式多样，尸体解剖和活检标本发现其基本病理改变是颅内小血管炎，静脉受累最重，是引起NBD病理改变的重要因素。其典型病理:大体呈脑组织水肿和脑干萎缩;在光镜下:早期可以看见小血管周围炎性细胞浸润为主;晚期则表现灶性坏死，神经胶质细胞增生、局部脱髓鞘和脑膜不同程度的增生和纤维化。

NBD病变可累及中枢神经系统及周围神经系统的各个部位，其中周围神经受累仅占总数的1%，NBD的临床表现中最常见的症状是头痛、无力、麻木感;头痛主要为偏头痛，其次为紧张型头痛。最常见的神经系统体征是反射亢进、向上跖反射、躯体感觉异常，另外锥体束征、颅神经麻痹、假性延髓征和小脑征也很常见。本例患者出现肢体肌力减弱及病理征阳性为锥体束受累所致，左侧足背部出现痛觉过敏符合此病的临床表现。临床发现大部分NBD患者具有复发-缓解、继发-进展、隐袭起病，原发-进展等不同发病进展形式，且同一患者不同时期可由神经系统多部位受累，故依照受累部位分为以下几种类型:(1)脑膜脑炎型;(2)脑干型:常以脑血管意外为主要发病形式，主要是脑内血管病变所致;(3)脊髓型;(4)周围神经病变型;(5)小脑病变型:常以小脑共济失调为主要表现形式;(6)颅神经麻痹型:外展神经、面神经受累较多。此外还可表现良性高颅压［4］，近年还有肌肉受累的报道。其中脑干型最为常见，其脑干病变由于炎性闭塞的血管较小，损害范围往往小于典型的由梗死所致的脑干综合征。本病例患者属于脑干型。

目前白塞氏综合征的诊断依据参照1998年第八届国际白塞氏病学术大会国际研究组制定新的白塞氏病诊断标准，而NBD目前没有独立的诊断标准，临床上一般将神经系统的表现和白塞氏病的诊断标准结合起来诊断。实验室检查中CSF对NBD的诊断有重要参考价值，文献报道部分NBD患者脑脊液淋巴细胞增多，但总数小于60个/dl，蛋白量也高于正常，但均低于100mg/dl［5］，此外还会在部分NBD患者的脑脊液中发现髓鞘碱性蛋白的增多。有时在缺乏中枢神经系统受累症状的BD患者的脑脊液中发现白细胞、淋巴细胞和蛋白增高，这提示有亚临床型的NBD存在。在其它实验室检查指标中，患者血清及脑脊液中的AMSF、ESR的增高均可提示NBD的活动性，并将NBD患者血清和脑脊液中的IL-6作为监测治疗的指标。

目前MRI是诊断神经白塞氏病脑损害最敏感的方法了，MRI的改变反映了白塞氏病的组织学变化。急性期是一个急性炎症过程，病灶T1加权低信号、T2加权高信号，常常位于脑桥、中脑、小脑、基底节区、脑室周围白质(通常不靠近脑室壁)，其中锥体束最常受累，尤其是脑桥及中脑的锥体束。高信号病灶可能反映了急性炎症的过程，并有可能因为强化及中位效应而极像肿瘤，这可能是炎症破坏血脑屏障和血管源性水肿导致的，这些高信号病灶在经过有效治疗后会变小或消失。所以NBD是一种中枢神经系统的血管性炎症的疾病，其MRI的表现有“可逆性”的特点，急性期过后或经治疗后病灶体积可缩小或消失，“锥体束征”是其重要特点，特别是脑桥和中脑的皮质脊髓束，这是因为NBD累及的静脉都是脑干轴向静脉所致。在慢性期或者该病后期MRI可发现颅后窝结构萎缩而大脑半球不萎缩的表现，且病灶信号强度减弱，这可能与含铁血黄素沉积有关。该患者出院后将继续随访，复查MRI可证实其“可逆性”影像学改变。

目前仍未找到根治神经白塞氏病的治疗方法，现阶段主要是用激素、秋水仙素、细胞毒素类药物(如环磷酰胺、氨甲喋呤、干扰素和氨苯矾)和血浆置换，但主要是对BD患者有效，对NBD患者效果欠佳。从临床类型看，脊髓型和周围神经病变型预后相对较好，脑膜脑炎型和脑干型预后较差，早期诊断及治疗有可能改善预后。

［1］Borhani Haghighi A，Pouimmand R，Nikseresht AR.Neuro-Behcet disease［J］.A review Neurologist，2005，11(2):80-89.

［2］Ho CL，Deruytter MJ.Manfestations of Neuro-Behect’s disease.Report of two cases and review of the literature［J］.Clin Neurol Neurosurg，2005，107(4):310-314.

［3］徐 雁综述.神经白塞氏病［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，1998，25(3):157.

［4］Siva A，Altintas A，Saip S.Behcet’s syndrome and the nervous system［J］.Current Opinion Neurolog，2004，17(3):347-357.

［5］Ohta K，Obara K，SatoH，et al.Diffusion weighted magnetic resonance imaging of Neuro Behcet’s disease［J］.Rinsho Shinkeigaku，2000，40(4):398-401.