透表和营法治疗寻常型银屑病28例

★ 黄港 龚丽萍* 张岩 甘金林 谌莉媚 严张仁 (．江西中医学院附属医院 南昌0006;．江西省皮肤病专科医院 南昌005;．江西省南昌市第三医院皮肤科 南昌000)

1 病例与方法

1.1 病例

56例病例均来自于2009年7月－2010年11月江西中医学院附属医院中医皮肤门诊及病房就诊患者。采用随机数字表法按就诊顺序分为治疗组和对照组。治疗组28例，其中男16例，女12例，平均年龄(40．05 ±18．75)岁，病程(7．67 ±7．54)年。对照组28例，男14例，女14例，平均年龄(38．71 ±16．24)岁，病程(7．732 ±6．77)年。2 组患者在发病年龄、性别、病情轻重、病程等方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

1．2．1 纳入标准 (1)符合本病诊断标准且为中度寻常型银屑病的病例;(2)中医辨证分型属血热风盛型;(3)年龄18－65岁;(4)无皮肤肿瘤病史;(5)无光敏性疾病及维A酸制剂过敏史;(6)知情同意者;(7)近3个月无系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸类者。

1．2．2 排除标准 (1)妊娠和哺乳期妇女;(2)计划2年内生育者;(3)年龄小于18岁或大于65岁者;(4)有严重心、肝、肾等内科基础疾病者;(5)脂质代谢异常者;(6)近3个月有系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸类者。

1．2．3 临床轻重分级［1］轻度:PASI积分 ＜5分或受累皮损面积＜10%;中度:介于轻至重度之间;重度:PASI积分＞10分或受累皮损面积＞20%。

1．2．4 疗效判定标准 疗效指数=(治疗前积分＜PASI积分 ＞－治疗后积分)/治疗前积分 ×100%。治愈为疗效指数≥90%，显效为疗效指数60% －89%，进步为疗效指数30% －59%，无效为疗效指数＜30%。有效率=治愈率+显效率。

1．2．5 药物耐受评价 轻度:基本上不干扰患者正常生活;中度:干扰患者正常生活，但可以忍受;重度:干扰患者正常生活，需要治疗;极重度:不能忍受，需停止治疗。药物耐受率=轻中度例数/总例数×100%。

1．2．6 方法 治疗组。予自拟中药麻黄方:炙麻黄10g，杏仁 10g，浮萍 10g，苍术 10g，白鲜皮 20g，陈皮10g，丹皮 10g，僵蚕 10g，丹参 20g，草河车 20g，水蛭10g，甘草6g。头部鳞屑厚而难脱者加凌霄花10g，根据患者年龄及病情调整剂量。1剂/日，早晚分服。对照组。予口服阿维 A胶囊，0．3－0．5mg·kg－1·天－1，病情痊愈或好转后减量。2组均配合芩柏膏(黄芩粉、黄柏粉、白凡士林1∶1∶6调匀)外涂于患处，2次/日。总疗程为8周。

采用统一表格记录患者用药前及用药后的主要症状和体征(包括皮损面积、红斑、鳞屑、浸润等4个方面)，评分标准:0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度，4分=极重度。在治疗前和治疗后2、4、8周各观察一次，记录患者的症状和体征，对患者的症状和体征进行评分，计算疗效指数;观察治疗前后患者自觉症状和体征的改善情况及治疗中出现的不良反用。

采用统一表格记录患者于治疗前、治疗后血清IFN－γ、IL－21水平及20名体检健康者一次血清IFN－γ、IL－21水平。方法:早晨8－9时空腹抽取静脉血5mL，离心分离血清后置－30℃冰箱中保存，1－2小时内采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法测定，具体步骤严格按试剂盒说明书操作。

采用统一表格记录患者治疗前、后肝功能(ALT、AST)、肾功能(Cr、BUN)和血脂(CHOL、TG、LDL－C)。

2 结果

2.1 2组治疗前，治疗第2、4周及治疗结束疗效观察

根据PASI积分的下降来比较各组治疗效果，PASI积分对比如表1。

表12 组治疗前，第2、4周及治疗结束PASI积分比较()

表12 组治疗前，第2、4周及治疗结束PASI积分比较()

治疗前 第2周 第4周 治疗后 疗效指数(%)治疗组 9．12 ±0．65 7．59 ±0．62 4．10 ±1．27 2．39 ±1．75 0．76 ±0．13对照组 9．33 ±0．66 8．10 ±0．97 6．32 ±1．42 4．58 ±2．28 0．58 ±0．20 P值0．2355 0．3620 0．0116 0．0173 0．002

2.2 2组患者治疗第4周及治疗结束后有效率比较

见表2。

表2 2组治疗4周后有效率比较 例

采取四格表资料的χ2检验，4周有效率差异无显著性(P ＞0．05);8 周差异有显著性(χ2=14．9，P＜0．05)，2组疗效有统计学差异。

2.3 2组治疗前后IFN－γ、IL–21水平

见表3。

表3 2组治疗前后IFN－γ比较(/pg·mL－1)

经两独立样本t检验:2组间IFN－r、IL–21水平在治疗前和治疗后均无统计学差异;经配对样本的t检验:2组间IFN－r水平在治疗前后有统计学差异(治疗组 P=0．0002 ＜0．05，对照组 P=0．003 2＜0．05)。治疗组IL–21水平在治疗前后有显著性差异(P=0．013 9＜0．05)，对照组 IL–21水平在治疗前后无显著性差异(P=0．306 6＞0.05)。

2.4 2组患者药物耐受评价

2组共56例患者进入药物耐受评价。治疗组中2例患者出现轻度恶心，无患者退出治疗;对照组28例患者均出现轻中程度口干、唇部脱屑，其中1例出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，2例出现血脂升高，分别给予降转氨酶降血脂治疗，无患者退出治疗。2组治疗后耐受率分别为92．3%、76．29%，差异有显著性(P ＜0．05)。

3 讨论

银屑病是一种多基因遗传背景下T淋巴细胞功能失调的免疫性疾病，CD4+T细胞在寻常型银屑病发病中起重要作用，尤其是Th细胞亚群中Th1、Th2分泌的细胞因子失衡促进的免疫病理损伤，可导致发病或加重病情。

阿维A是第二代维A酸制剂，在细胞和体液免疫中，有多重作用，它可使促进朗格汉斯细胞的抗原递呈功能、诱导角质形成细胞表达ICAM－1，从而发挥免疫调节作用。在系统使用阿维A治疗银屑病的过程中，它能使皮损中的朗格汉斯细胞的分布趋于正常化［2］。但它也有较多的不良反应，主要表现为皮肤干燥、口干、皮肤瘙痒、唇炎、掌跖脱屑等，但一般不影响药物耐受，而高脂血症、肝功能异常、肌肉疼痛、骨增生和神经系统症状是临床易引起中止治疗的毒副作用，且多发生在用药的初期，一般在4周以内。

中医学在此病的治疗上经验丰富，方法多样。中医多从血分论治，认为血热、血燥、血瘀为本病的基本病机，我们在临床中发现，寻常型银屑病患者在进行期往往具有表症，卫表郁遏，营卫不和，故提出“外邪束表、营卫不和”，为银屑病进行期的重要病机，故应用“透表和营法”早期干预治疗寻常型银屑病进行期，使邪毒由营转气，或由里达表，透达气机。所谓“透”，即透发、宣透、透散，引邪外出之意;中医之透法，是通过使用轻清灵动之品，使邪由表而解，或由里达表而解，以透达气机，祛邪外出的一种治疗方法，它可用于病邪郁滞于内不能疏达泄越的所有病症［3］。用透法将体内病邪向外透出，即遂其愿、顺其性，起到开门逐盗之功。中医之和营法，是用调和营血的药物，使经络疏通，血脉调和通畅，有形之积消散于无形的一种治法［4］。皮肤斑疹由热毒深入营血，迫血妄行造成，此时，虽然热毒已经深入营血，却仍然有透邪之机括。

方中麻黄、浮萍、苍术为君药，具有发散透发的作用，发散风邪，透发血分之热，其中以麻黄透发之力最强，故佐以苦降之杏仁，以抑制麻黄发散太过而耗伤正气;白鲜皮、陈皮、丹皮、草河车、凌霄花清热凉血止痒，方中运用多种皮类药物，以皮治皮，并起到引经作用，以使其他药物迅速到达皮肤发挥疗效，凌霄花用于头部鳞屑厚而难脱者，花类药多性善升浮、轻扬宣透对于治疗风热血热所致头面及身体上部皮肤疾患有较好疗效;草河车、僵蚕有祛风止痒之功;丹参，水蛭活血祛瘀，通经和络，既可防治血热风盛日久产生血瘀之嫌，又可通经和络、调和营血，甘草调和诸药。全方共奏透热凉血、祛风止痒、通经和络、调和营血之功，对血热风盛型银屑病有较好疗效。

芩柏膏中黄芩黄柏有清热解毒之功，可从肌表祛除血分之热;白凡士林可滋润皮肤使鳞屑顺利剥脱，缓解客观病痛，并保护鳞屑剥脱后的娇嫩肌肤;三者还有止痒之功效迅速缓解银屑病皮肤瘙痒的主观病痛，从而为患者减轻精神负担。

在本文观察的病例中我们发现，采用中医透表和营法治疗寻常型银屑病，在4周时与口服阿维A组总有效率没有差异性，在第8周差异有显著性(χ2=14．9，P ＜0．05)，且不良反应小。在 PASI评分方面，从第4周开始治疗组下降明显。治疗组TNF－r、IL–21水平与治疗前相比均具有显著性变化(P＜0．05);对照组TNF－r水平与治疗前相比有显著性变化(P＜0．05)，IL–21水平与治疗前相比差异无显著性(P＞0．05)。结合患者皮损改变情况分析，银屑病的发病与 TNF－r、IL－21的关系密切。中医透表和营法能够有效的治疗寻常型银屑病，为中医治疗银屑病提供了一个新的思路。

［1］王丽，马彦，王冬梅，等．阿维A治疗重症银屑病临床疗效及安全性评价［J］．中国皮肤性病学杂志，2005，19(1):61 －62．

［2］冯素英．维甲酸类药(见:靳培英．皮肤病药物治疗学)［M］．北京:人民卫生出版社，2004:537－549．

［3］李斌，曲道炜．温病透法撷要［J］．中华中医药学刊，2007，25(12):2 627－2 628．

［4］莫小勤，梁少华，李颖．李廷冠教授应用和营法治疗外病的经验［J］．中华中医药学会外科分会、山东中医药学会外科专业委员会，2008:33－35．