急性肠系膜上动脉栓塞并肠系膜上静脉血栓形成一例

曹现美，陈秀华

急性肠系膜缺血性疾病发病急剧、进展凶险，因此，早期诊断、及时治疗是治愈的关键。本文报道1例急性肠系膜上动脉栓塞并肠系膜上动脉血栓形成，旨在提高临床医师对本病的认识。

1 病例简介

患者，老年男性，69岁，既往有“冠心病、阵发性心房纤颤，高血压3级”病史。此次主因“腹泻、腹痛9h”入住我院内科。入院查体:体温35.2℃，脉搏68次/min，呼吸17次/min，血压202/114mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意识清楚，精神一般，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音略低，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率102次/min，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹略膨隆，触软，上腹部及右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音稍弱。肛门直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢无畸形，各关节活动无异常，双下肢无水肿。腹壁反射，肱二头肌、肱三头肌反射，双侧膝腱反射正常对称。双侧巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查:血凝常规未见明显异常。急查血生化未见明显异常。血常规:白细胞数计数16.27×109/L，中性粒细胞分数0.893，血红蛋白170 g/L。降钙素原 0.244 μg/L。血淀粉酶:淀粉酶 143 U/L，脂肪酶364 μmol/L，胰淀粉酶46.2 U/L。血气分析:pH 7.471，血二氧化碳分压 (PCO2)22.2mmHg，血氧分压 (PO2)63.3mmHg，乳酸 3.6mmol/L。心电图:心房纤颤律，心室率146次/min，腹部平片:肠胀气。腹部、肠管、淋巴结、腹主动脉超声:腹主动脉粥样硬化，腹腔未见积液和占位。腹部动脉CTA:符合肠系膜上动脉两分支及肠系膜上静脉分支栓塞改变，符合腹主动脉及分支动脉粥样硬化改变，双侧肾动脉起始部、腹腔干起始部、肠系膜上动脉起始部、双侧髂内动脉混合性斑块并管腔狭窄，双肾陈旧性梗死灶，见图1。入院诊断:腹痛、腹泻原因待查，肠梗阻?急性肠系膜动脉栓塞?急性阑尾炎?冠心病、阵发性心房纤颤，高血压3级 (极高危)。患者入院后给予禁饮食、胃肠减压、胺碘酮静脉滴注治疗心房纤颤、硝酸甘油静脉泵入控制血压，罂粟碱静脉注射解痉，头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗炎、低分子肝素抗栓，10%葡萄糖注射液、复方氨基酸等营养治疗。当天组织全院会诊，建议其转外科行手术治疗，患者因个人原因放弃手术治疗，继续于内科药物保守治疗，第2天即出现多器官功能障碍，第3天患者自动退院。

图1 腹部动脉CTAFigure 1 Abdominal artery CTA

2 讨论

急性肠系膜缺血性疾病并非是临床上罕见的危重急腹症，它具有极高的致残率、病死率及误诊率，有文献报道本病病死率可高达60% ～100%［1］，有文献报道，本病的误诊率高达90% ～95%［1］。Ottinger根据病因将其分为:(1)急性肠系膜上动脉血栓栓塞，约占50%;(2)急性肠系膜上动脉血栓形成，约占25%;(3)急性肠系膜上静脉血栓形成，约占5%;(4)非阻塞性肠系膜缺血，约占20%［2］。

本患者发病时腹泻致血液处于高凝状态，因此急性肠系膜上静脉血栓形成顺理成章。而患者肠系膜上动脉阻塞原因尚难明确:首先，急性肠系膜上动脉血栓栓塞可能性最大，依据如下:患者为老年男性，此次入院前3d曾因冠心病、阵发性心房纤颤于我院住院治疗，当时行冠脉造影术示冠心病，此次行腹主动脉CTA示腹主动脉及分支动脉粥样硬化改变，双侧肾动脉起始部、腹腔干起始部、肠系膜下动脉起始部、双侧髂内动脉混合性斑块并管腔狭窄。患者此次入院时为快速心房纤颤，因此栓子来源于主动脉粥样硬化斑块脱落或心房血栓可能性较大。其次，急性肠系膜上动脉血栓形成亦有可能，患者发病时腹泻可致肠系膜动脉痉挛，患者入院时血压极高，服用大剂量降压药物效果仍欠佳，而使用罂粟碱后血压初步得到控制，提示患者当时可能存在肠系膜动脉痉挛。

急性肠系膜缺血性疾病发病急剧、进展凶险，因此，早期诊断、及时治疗是治愈的关键。本患者入院后经腹动脉CTA较快确诊为急性肠系膜上动脉栓塞并肠系膜上静脉血栓形成，患者确诊后仍有外科手术时机，但因家属个人原因失去了最佳治疗时机。肠系膜动脉阻塞常见原因是栓塞，而栓子大都来源于心脏，本例中患者有阵发性心房纤颤，若患者一直服用华法林或经射频消融术恢复窦性心律，该患者或许不会或者延迟发生肠系膜上动脉栓塞。

随着我国心血管疾病发病率的上升和我国人口老龄化现象的日益明显，急性缺血性疾病的发病率必然有所增加，这就要求临床医师对本病有足够的警惕和认识，尤其是提高预防该疾病的意识，做好一级预防，从源头降低该病的发病率。

1 Safioleas MC，Moulakakis KG，Papavassiliou VG，et al.Acute mesenteric ischaemia，a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa，2006，35(2):106 －111.

2 皮执民.消化外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:464.