1例急性妊娠期脂肪肝患者的药学监护

汪 洋，朱正飞(马鞍山市妇幼保健院，安徽马鞍山 243011)

急性妊娠期脂肪肝是发生于妊娠晚期的一种严重并发症，其主要特点是肝细胞在短时间内大量快速脂肪变性，以黄疸、凝血功能障碍和肝功能急剧衰竭为主要临床特征，同时伴有大脑、肾脏、胰腺等多种脏器功能不全［1］，发病率约为1/13000 ～1/17000［2］，初产妇与双胎、多胎妊娠期妇女更为常见［3］。妊娠期妇女及胎儿死亡率分别达33.3%和66.7%，预后较差［4］。Kemp等［5］发现 AFLP与细菌感染有关。现对药师参与1例AFLP患者的抗感染治疗过程进行分析、总结。

1 病例

患者，女性，19岁，系“妊娠(37+1)周，下腹坠胀1 d”入院。否认再婚、近亲结婚;配偶健康状况:好。自诉近1个月皮肤出现黄染，近2 d纳差、尿量减少。实验室相关检查:(1)血凝:凝血酶原时间为16.30 s，国际标准化比值(INR)为1.37，活化部分凝血活酶时间为 46.20 s，纤维蛋白原为1.01 g/L，凝血酶时间为 25.60 s，D-二聚体为 20.0 mg/L;(2)血气:pH为7.32;二氧化碳分压(PCO2)为18.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分压 (PO2)为 223.70 mmHg，HCO3act为9.50(22～31)mmol/L，HCO3std为14.0(22～31)mmol/L，O2sat为 92% ～99%，ctCO2为10.1 mmol/L;(3)血生化:总胆红素为 184.0 μmol/L，直接胆红素为 111.90 μmol/L，间接胆红素为72.10 μmol/L，总蛋白为55.80 g/L，白蛋白为31.9 g/L，丙氨酸转氨酶为232.2 U/L，天门冬氨酸转氨酶为421.2 U/L，碱性磷酸酶为755.4l U/L，胆碱酯酶为4417.0 U/L，前白蛋白为 21.1 mg/L，肌酐为 288.8 μmmol/L，尿酸为514.6 μmol/L，空 腹 血 糖 为 3.02 mmol/L，甘 油 三 酯 为3.66 mmol/L，总胆固醇为5.31(2.8～5.8)mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为0.34 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为3.49(1～4.5)mmol/L，极低密度脂蛋白为1.46 mmol/L，乳酸脱氢酶为561.0 U/L，视黄醇结合蛋白为 6.40 mg/L，胱抑素 C为4.51 mg/L。检查结果可见患者凝血功能明显异常、生化肝肾功能明显异常。

初步诊断:(1)G1P0妊娠(37+1)周待产、LOA/RSA、双胎;(2)妊娠期急性脂肪肝;(3)多脏器衰竭;(4)弥散性血管内凝血(DIC)待排。急诊行子宫下段剖宫产术，术后转重症监护室(ICU)监护，予机械通气、抗感染、保肝、降酶、退黄、营养支持、补液等对症处理。

2 治疗

患者急诊行子宫下段剖宫产术后对症支持治疗，给予高糖类、复合氨基酸、多稀磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁等保肝治疗;短期使用肾上腺糖皮质激素以保护肾小管上皮;选择对肝功能影响小的抗菌药物预防感染;营养支持;输注大量新鲜血浆以扩充血容量，补充血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等，控制DIC的发展;血浆置换，迅速清除体内大、中、小分子毒性物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，稳定内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复赢得时间。患者入院后主要治疗药物及其用法、用量、使用日期见表1。

表1 患者入院后主要治疗药物及其用法、用量、使用日期Tab 1 Major drugs used for patients after admission，dosage and administration and administration date of these drugs

3 药学监护

药师根据患者的具体情况，通过参考相关指南和文献，对药物治疗方案开展药学监护。

3.1 抗感染药应用的药学监护

6月9日患者复查降钙素原高，临床医师加强抗感染治疗，予以头孢哌酮/舒巴坦钠联合替考拉宁抗感染治疗。该妊娠期患者多脏器衰竭且有DIC风险，换用头孢哌酮/舒巴坦欠妥，因头孢哌酮/舒巴坦含四氮唑硫甲基侧链，可影响维生素K的吸收，从而加重凝血功能障碍;同时头孢哌酮/舒巴坦还可能使肝酶一过性升高;而且头孢哌酮/舒巴坦已使用2 d，抗感染效果不明显。6月11日药师查房，从患者既往病史特点以及治疗经过考虑，患者此次妊娠脂肪肝基础之上并发腹腔内感染，存在腹膜炎可能，妊娠脂肪肝基础肝损害联合继发感染导致患者目前多脏器损害，建议加强抗感染治疗，考虑患者肝肾损害，建议予以替考拉宁联合美罗培南抗感染处理，采取“重拳出击”的抗菌药物降阶梯疗法。临床医师采用临床药师意见，经美罗培南+替考拉宁治疗后，患者感染指标明显下降，根据抗菌药物降阶梯疗法，临床药师建议换用哌拉西林/他唑巴坦。哌拉西林/他唑巴坦适用于产β-内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染，考虑该妊娠期患者多脏器衰竭，存在DIC倾向，使用哌拉西林/他唑巴坦需密切关注其肾功能、凝血功能。

该妊娠期患者肝肾功能受损，肌酐(Cr)为22～32 ml/min，替考拉宁前3 d仍然按常规剂量，第4 d开始根据血药浓度的测定结果调节治疗用量。疗程第4 d替考拉宁的用量:Cr＜40 ml/min或血液透析者，剂量应为常规剂量的1/3，或按常规剂量给药，3日1次;或按常规剂量1/3给药，1日1次。Nevile等［6］研究显示，替考拉宁不能被血液透析清除。药师建议第4 d开始给予替考拉宁140 mg、ivgtt、qd，临床医师采纳了药师的意见。

美罗培南在肾功能不全患者的用量:Cr为26～50 ml/min时，每12 h给药1 g;Cr为 10～25 ml/min时，每12 h给药0.5 g，对肝功能不全的患者无需调整剂量。故药师建议美罗培南0.5 g、ivgtt、q8h使用，临床医师采纳了药师的意见。

3.2 保肝药应用的药学监护

临床药师告知护士多稀磷脂酰胆碱注射液只可使用澄清的溶液，不可与其他任何注射液混和注射，严禁用电解质溶液(0.9%氯化钠注射液、林格液等)稀释，只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释(5%、10%葡萄糖注射液);同时建议临床医师尽早用口服多烯磷脂酰胆碱胶囊进行治疗。

临床药师告知护士丁二磺酸腺苷蛋氨酸需远离热源，静脉注射必须非常缓慢。

3.3 抗应激性溃疡治疗的药学监护

泮托拉唑是一种不可逆的质子泵抑制剂，可在胃壁细胞的酸性环境下被激活为环次磺胺，再特异性地与胃酸分泌的最终环节——质子泵(即H+-K+-ATP酶)上的巯基以共价键结合，使其丧失泌酸功能。本品能够有效抑制基础、夜间、及24 h胃酸分泌，抑酸效应呈现出剂量相关性。泮托拉唑预防该患者出现应激性溃疡的效果肯定，但该患者有严重的肝损害，临床药师建议泮托拉唑每日剂量应减至20 mg，并需要定期监测肝酶谱变化，得到了临床医师的采纳。

3.4 其他药学监护

该患者入院第4 d行辅助检查示:大便隐血(+++)，考虑可能原因一是应激性溃疡，二是DIC造成的凝血功能障碍，三是由于长期广谱抗菌药物使用造成菌群失调而至维生素K缺乏。临床药师建议停用头孢哌酮/舒巴坦钠，换美罗培南联合替考拉宁加强抗感染治疗，并建议肠内营养减量。该患者在肠内营养减量、应用促胃肠功能药后，仍然腹胀，药师建议暂停肠内营养，得到临床采纳。

该患者入院第5 d进行血浆置换时突然出现意识丧失、四肢抽搐，临床药师查阅相关资料，分析可能因血浆置换液中含有枸橼酸钠抗凝剂，置换过程可与患者血液中的Ca2+结合，使血液中的Ca2+过低，引起低血钙症状，建议给予10%葡萄糖酸钙10 ml静脉注射以缓解症状。

综上所述，AFLP患者多脏器衰竭且有DIC风险，临床药师在考虑抗感染治疗及时、有效的同时，还应考虑肝肾功能受损及血浆置换对药物代谢的影响，协助医师调整用药剂量和用药时间，并处理药品不良反应，以提高药物治疗水平。

［1］卢庆.妊娠急性脂肪肝研究进展［J］.中国计划生育和妇产科，2010，2(5):73-74.

［2］刑倩，张武臣，刘崇华.急性妊娠脂肪肝的诊断与治疗与进展［J］.山东医药，2007，47(16):93-94.

［3］Lan HH，Chen YY，Huang JP，et al.A cute fatty liver of pregnancy in a Taiwanese tertiary care center:a retrospective review［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2010，49(2):156-159.

［4］王文奇.急性妊娠脂肪肝［J］.山东医药，2000，40(13):45-46.

［5］Kemp WL，Barnard JJ，Prahlow JA，et al.Death due to thrombocytotopenic purpura in pregnancy:case report with review of thrombotic microangiopathies of pregnancy［J］.Am J Forensic Med Pathol，1999，20(2):189-198.

［6］Nevile LO，Balliod R，Grady D，et al.Teicoplanin in patients with chronic renal failure on dialysis:microbiological and pharmacokinetic aspects［J］.Int J Clin Pharmacol Res，1987，7(6):485-490.