坚持公益性管理体制 建立激励性分配机制

全国政协委员、国家发改委副主任孙志刚纵论医药卫生体制改革

▲孙志刚委员 本刊记者 高军/摄

深化医药卫生体制改革牵动千家万户，令世人所瞩目。三年医改，取得了哪些成绩?还存在哪些问题？在今年的全国两会上，全国政协委员、国务院医药卫生体制改革办公室副主任、国家发改委副主任孙志刚对深化医药卫生体制改革进行了全面的阐述。

5 加1 改革全面启动

孙志刚委员首先介绍了三年多来本轮医改的基本情况。他说，2009 年4月，党中央国务院发了六号文件，启动了新一轮的深化医药卫生体制改革。后来国务院又发布文件，颁布了近期三年医改的重点任务、实施方案，就是我们讲的近期三年的五项重点改革。三年是指从2009 年4 月到2012 年4 月。五项重点改革第一项是加快医保基本体系建设，第二项是初步建立基本药物制度，第三项是加强基层卫生医疗基本体系建设，第四项是推进基本公共卫生服务均等化，第五项是实行公立医院改革试点。这五项中，公立医院改革叫做试点，选了十几个城市。在这前三年当中，还有一项很重要的改革，就是推进基层医疗机构的综合改革，我们又把它叫做基层改革，这样实际加起来前三年是六项改革。这第六项是在建立基本药物制度过程当中派生出来的一项很重要的体制机制创新改革，其中的原因是在基本药物制度推行当中，一度遇到了很大的困难，那么基层就创立了通过实行推进综合改革，建立新的基层医疗卫生机构运行机制来取代旧的机制，从而保证了基本药物制度的建立。三年的医改，取得了阶段性成效，国务院提出来的三年医改五项重点任务，都得到了实施和完成。这个成效应该说还是初步的，我们称它为阶段性成效，这是因为国务院六号文件提出来的是到2020 年要实现人人享有基本医疗服务的目标，那个文件是一直写到2020 年，我们的五项任务，是实现到2020 年使中国人民都享有基本卫生医疗服务目标这个前三年的一个阶段性任务，要一步一步往下走，所以我们叫三年取得了阶段性成效，也是初步成效。

各项措施稳步推进

针对三年医改是如何推进的，孙志刚委员介绍说，第一，在指导思想上，我们坚持了三个基本，哪三个基本呢？一个是坚持了把基本卫生医疗制度作为公共产品向全民提供的基本理念。二是坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。三是坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。这三个“基本”是中央提出来的，我们按照党中央国务院的要求，很多改革举措都是根据这三个基本要求来制定的。比如说，基本医疗卫生服务，它应该是作为公共产品向全民提供，那么公立医院，政府办的医疗卫生机构，他是承担提供这个公共产品的主要载体，你既然是提供公共产品，那你就应该是公益性的，而不应该是盈利性的，这个在理论上是没问题的。我们很多的举措都是从这三个基本出发，来研究设计的。第二，就是在实现路径上，坚持了从基本入手、从基层改起。面对一个庞大复杂的体系，从什么地方入手、从什么地方改起，这是非常重要的，我们按照中央的要求，把医疗卫生服务的需求分为基本的和非基本的。基本的医疗服务、基本的医疗保障、基本的公共卫生服务，应该是政府承担的职责。非基本的应该交由市场去完成，政府加强对市场的调节和监管。在整个医疗服务体系当中，最薄弱的环节是基层，政府办的最基层的医疗卫生机构就是乡镇卫生院，这是最薄弱的环节，那么，我们是不是从这个最薄弱的环节开始改起？因此，中央决定从基本入手，从基层乡镇这一级改起，把人力、物力投向基层，然后逐步分层次推进，实践证明这条路径是正确的。第三，是在重点选择上，坚持了把创新体制机制放在突出的位置，既然从基本入手，从基层改起，那么你重点要做什么？要创新体制机制，体制机制是打基础、管长远。所以我们始终把体制机制的创新放在重要的位置、突出的位置。在基层它不仅仅是投了钱盖了房子买了设备，更重要的是推进了综合改革。而这个综合改革，我们把它归纳为这么几项：一个是坚持公益性的管理体制，第二是要建立竞争性的用人机制，第三建立一个激励性的分配机制，第四建立一个规范性的采购机制，第五是建立一个长效性的补偿机制。基层综合改革通过这几个新机制的建立，彻底取代了几十年在基层以药补医的盈利性机制。这个全新的机制老百姓是欢迎的，基层医疗卫生机构的医务人员是欢迎的，因为凡是改革到位的地方，基层乡镇卫生院的医生的收入都大大地提高了，积极性也调动起来了，他们认为条件的改善，待遇的提高，是由改革带来的。在强化机制建设当中，我们又强调增加投入要和建新机制结合起来，用投入换机制，来促进新机制的建立。第四，是在政策设计上，坚持了从实际出发，认识和把握事物发展的规律。政策怎么设计？一定要从实际出发，不能脱离中国的国情，从实践中来，再到实践中去，这是我们认识事物的一个基本方法，在中央确定了指导思想、基本原则、改革的基本框架之后，鼓励各地去探索，对成功的经验进行总结、提炼，进而上升为国家政策，然后再向全国进行推广，这可以少走很多弯路，我们最近搞的这个大病保险，也是基层有突破、有创新，我们在总结提炼这个经验的基础上，然后进一步把它上升为国家的政策来向前推进。第五，是在组织实施上，坚持了建立强有力的领导体制和推进机制。推进工作是非常难的，要把你设计的东西变为现实，在这么大的国家把这项工作落实下去是非常难的，必须得有一个强有力的领导体制和推进机制，国务院成立了医改领导小组，李克强同志亲自担任领导小组组长，有一个办公室，办公室设在发改委，有二十个部委参加，各省都仿照这—体制，都有一个领导小组，有的是省长亲自担任领导小组的组长，有的是常务副省长。这样在全国形成了一支推进改革的干部队伍，来推进这项改革。回过头看这几年，医改主要就是按照这五个方面来推进的。

三年医改成效显著

三年医改都取得了哪些成效？孙志刚委员说，我觉得起码有这么几方面成效，首先是人民群众得到了实惠，回过头来我们看，这几年，建立了一个覆盖人数最多的医疗保障网，参保人已经超过了13 亿；我们构建了一个崭新的基层医疗卫生服务平台，它的硬件建设和软件建设、体制机制都发生了脱胎换骨的变化。老百姓的感受是比较明显的，一个是医疗保障水平提高了，报销比例在逐步提高，第二个因为实行基本药物制度以后，药价大幅下降，一升一降使老百姓从中得到了明显的实惠，这是有目共睹的。我到青海去，有一个地方65 岁以上的农村老人，早上用车子拉过来，然后免费体检，提供免费早餐，再用车子送回去，他们都感动得热泪盈眶。过去中国的农民什么时候享受过这种待遇？所以农民有亲身的感受，基层改革到底怎么样，他们最有发言权。第二是调动了医务人员的积极性，这主要是讲农村乡镇卫生院这级，乡镇卫生院的院长竞争上岗，人员能进能退、能上能下、实行绩效工资，待遇都提高了，院长再也不去发愁怎么样筹钱发工资了，而是怎么样一心一意把工作做好，把医院管好，医务人员也不再背着创收指标了，一心一意把病人看好，尤其是推进了全科医生主动上门服务，医生的尊严也提高了，待遇也提高了，所以医务人员也有了积极性。第三是促进了医疗卫生事业的发展。我们这三年主要是投在基层，连续三年多光中央投在基层的钱就有六百多亿，新中国成立以后连续几年投六百多亿武装乡镇卫生院、基层医疗卫生机构恐怕是空前的，十二五期间我们每年还要投入一百多亿，继续加大基层的投入，要把所有的乡镇卫生院都武装一遍。第四是促进了经济的发展，对经济的发展也作出了贡献。中央加大了对基层医疗卫生机构的投入，对拉动经济发展也起到了一定的作用。我们这次改革当中，提出要大力发展社会办医，促进社会资本来举办医疗卫生机构，增加医疗卫生服务的资源。医疗服务业的发展应该说条件是越来越好，医疗服务业将成为一个很重要的服务业，那么对整个经济的发展是有积极作用的。第五是促进了社会的和谐稳定。现在虽然医患矛盾还很多，但是在基层乡镇卫生院这一级，医患矛盾是比较少的，是比较和谐的，很多农民和基层医疗卫生机构的医务人员的关系是和谐的，在基层，老百姓得到了实惠，对党和政府都是拥护和感谢的，这方面例子很多很多。

在深化改革中解决问题

对于医改中所出现的问题，孙志刚委员认为，医改中出现这样和那样的问题有些是改革还没有到位，有些是需要完善政策进一步深化改革。他说，现在人民反映强烈的大城市看病难看病贵，是因为改革还没有改到这个层次。现在的改革重点在农村，实践证明，凡是改革到位的地方效果都非常好，基层改革是行之有效的。孙志刚委员说，经过调查研究反复征求意见，最近国务院专门出台了《巩固基本药物制度和基层运行新机制的若干意见》，在这个文件里，对如何解决基层改革当中出现的问题，给了一个明确的政策指向。如果我们按照这个文件，认真抓好落实，把这几年的改革在基层的成果巩固下来，应该说，这个层面上的改革模式，就基本定型了。

多头并举推进改革

对于下一步的改革，孙志刚委员说，经过三年的医改，我们对医改中的问题看得越来越清晰了，问题也暴露得越来越充分，认识也越来越趋于一致了。那么下一步的改革，按照国务院的要求，要推进三个方面的重点改革，一是进一步健全全民医保体系，第二个就是巩固完善基本药物制度和基层医疗机构运行机制，第三个就是推进公立医院改革。同时，还要继续推进基本公共卫生服务均等化改革，药品生产、流通领域的改革，医疗卫生机构的信息化建设、人才队伍建设、医德医风建设改革，加强对行业的监管等等一系列配套改革。

最后，孙志刚委员强调，医改的问题很复杂，是一个公认的世界性难题，那么中国的医改就更为复杂。他说，其实我们讲的很多问题，大家都讲要改革，仔细考虑一下，有些是属于发展问题，包括发展方式、发展模式，有些是属于管理问题，有些是属于改革问题、体制创新问题，有些是属于医德医风问题等等，很多问题交织在一起。不同的问题，有不同的解决办法，但由于这些问题都交织在一起，单打一的做法很难长期见效，若想长期见效恐怕还是要综合施治。因此，下一步的医改面临的任务还是十分艰巨的，我们面临的问题还是很多的，困难还是很大的，中国需要解决的医疗方面的问题，也是非常多的，而且并不仅仅是医疗问题，这个问题恐怕还涉及到经济问题、社会问题。尽管困难很多，我们还是充满信心，在党中央、国务院领导下，勇于改革创新、攻坚克难，一步一步把改革向前推进。