奥美拉唑在颅脑手术围术期的胃黏膜保护作用

倪红伟 张英 贺广宝 史东平

上消化道出血是颅脑手术危及患者生命的严重并发症之一，其发生率为25% ～75%［1］，最常见的原因是应激性溃疡(stress ulcer，SU)或急性胃黏膜病变(acute stress mucosal lesion，AGML)。奥美拉唑在上消化道出血中的作用确切。国内对于应激性溃疡多数还停留在出血后的治疗上，部分研究目标已经转移到预防的角度，但对颅脑手术引起的应激性溃疡的预防，笔者还鲜见报道，尤其是在应激状态下预防治疗后，观察体内相关激素、反映胃黏膜灌注状态的指标有无变化的研究甚少。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2007至2008年颅脑手术患者21例，择期行神经外科手术，男12例，女9例;平均年龄(50±14)岁;ASA分级Ⅰ～Ⅱ;其中脑膜瘤13例，胶质瘤5例，动脉瘤3例。所有患者无心、肺、肝、肾功能障碍，无长期应用华发令、阿司匹林史，无胃肠道病史。随机分为试验组11例和对照组10例，试验组术前1 h静脉注射洛赛克40 mg。

1．2 方法 术前30 min肌内注射咪唑安定3 mg，患者入室后静脉注射长托宁1 mg。连接Datex-Ohmeda S/5监护仪监测生命体症，开放静脉通路，并行动脉穿刺，留导尿。经鼻腔或口腔置入胃黏膜pH导管，回抽有胃液或胃泡区听诊有气过水声说明置管成功，并与监护仪连接。麻醉诱导:咪唑安定0．03 mg/kg、丙 泊 酚 2 mg/kg、芬 太 尼 3 μg/kg、罗 库 溴 铵0．8 mg/kg，插管后采用Driger麻醉机间歇正压通气，调整潮气量和呼吸频率，保持呼气末二氧化碳在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼，复合吸入七氟醚(＜1 MAC)维持麻醉，维持收缩压较基础值降低30%或平均动脉压(MAP)不低于60 mm Hg。分别记录手术开始前(T0)手术开始1 h(T1)，手术开始2 h(T2)，术后1 h(T3)，由空气胃张力计自动测定的PgCO2值，同时抽取动脉血进行血气分析，输入血气分析值后根据Henderson-Hasselbach公式:胃黏膜内 pH 值(Gastric intramucosal pH，pHi)=6．1+log(HCO3－/PgCO2×0．0304)自动算出pHi。各时点抽血2 ml在干燥洁净试管中，在4℃下2 000 r/min离心15 min后，取血清置于－70℃冰箱内备测胃泌素浓度，所有标本均在同一时间内采用中国原子能科学研究院同位素所提供的胃泌素试剂盒测定血清胃泌素，实验由专人操作。

1．3统计学分析应用SPSS 11．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组血清胃泌素在T1、T2均升高，T3明显升高，显著高于T0，差异有统计学意义(P ＜0．05)。试验组 pHi与 T0比较，T1、T2和T3明显下降(P ＜0．05);与试验组比较，对照组pHi在 T1、T2、T3 显著下降(P ＜0．05)。见表1、2。

表12组各时点血清胃泌素比较pg/ml，±s

表12组各时点血清胃泌素比较pg/ml，±s

注:与 T0 比较，*P ＜0．05

T0 T1 T2 T3试验组(n=11) 83±19 99±37* 84±17* 124±41组别*对照组(n=10)94±7 78±38 83±44 92±35

表22组各时点pHi变化±s

表22组各时点pHi变化±s

注:与 T0 比较，P ＜0．05;与对照组比较，P ＜0．05

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3 讨论

奥美拉唑作为质子泵抑制剂(PPI)，能特异性的作用于壁细胞质子泵，抑制H+-K+-ATP酶，从而阻断胃酸分泌的最后通道［2，3］，因此有效地抑制基础胃酸及因刺激而产生的胃酸分泌，奥美拉唑阻断了高胃酸对胃黏膜的破坏，保护了胃黏膜屏障，使之虽然处于应激状态下也不受损害，减少了应激性溃疡出血的发生。

血清胃泌素的提高，符合胃酸被抑制的生理反应，并且是药物效能的一个指标。Robinson［4］认为PPI抑制酸分泌时，血清胃泌素的浓度和酸抑制的程度有显著的相关性。胃泌素可加速胃黏膜细胞DNA、RNA、蛋白质的合成及上皮细胞更新，从而促进胃黏膜的修复［5］。胃泌素还可增加胃黏膜血流量，使反向弥散至黏膜内的过量H+被血中的HCO3－所中和或携走，从而防止H+对胃黏膜细胞的损害，而明显缩小应激性溃疡的大小，其中胆囊收缩素(CCK)β受体，降钙素基因相关肽(CGRP)及一氧化氮可能起了一个介导作用。Lepard等［6］研究显示，胃泌素促进肠嗜铬样细胞增生，可增加胃酸的分泌，虽然增加的胃酸可致胃黏膜损害，但因其可促胃黏膜的修复，增加胃黏膜血流量，故总体上并没有表现为胃黏膜糜烂。因而提示，胃泌素在应激性溃疡出血中发生发展中既有损害作用又有保护作用，但在奥美拉唑预防治疗的前提下，其保护作用大于其损害作用，而最终表现为保护作用，达到防止胃黏膜糜烂或溃疡出血的目的。

pHi不仅能反映胃黏膜的酸度，还能反映胃黏膜血流灌注和氧供情况［7］，可预测胃肠道损伤情况和功能恢复状况。当患者处于手术及麻醉等非生理状态时，胃pHi下降。手术中胃pHi下降超出正常范围一段时间后，表明胃肠黏膜缺血缺氧达到一定程度，可致胃肠道功能恢复减慢，严重者可引起应激性溃疡等术后并发症。Fiddian-Green等［8］最早把pHi监测用于应激性溃疡出血的预测。当pHi≤7．35时，胃黏膜出血的可能性明显增加［9］;但临床上常以 pHi≤7．32为一个预测点，来预测患者术后情况［10］。pHi值的测定之所以能预测应激溃疡的发生，是因为在应激状态下，随着时间的延长pHi呈进行性下降，同时胃黏膜损伤的程度明显加重。研究表明pHi能较好地反映出胃黏膜损伤的程度，预测应激性溃疡的发生［10］。

综上所述，奥美拉唑能刺激胃窦G细胞释放胃泌素，从而促进胃黏膜的修复，增加胃黏膜血流量。奥美拉唑能有效抑制胃酸分泌，降低胃内酸度，提高胃黏膜pH值。应激状态下进行预防性治疗，奥美拉唑起到保护胃黏膜的作用，有助于预防应激性溃疡。

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6 Lepard KJ，Mohammed JR，Stephens RL．Gastric ECL-cell hyperplasia produces enhances in basal and stimulated gastric acid output but not gastric erosion formation in the rat．Gen Pharmacol，1997，28:415．

7 Bekkers RLM，Keyser KGG，Buhen J，et al．The value of loop electrosurgical conization in the treatment of stage I A1 micro-invasive carcinoma of the uterine cervix．Int J Gynecol Cancer，2002，12:485．

8 Fiddian-Green RG，McGough E，Pittenger G，et al．Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration．Gastroenterology，1983，85:613-620．

9 曾冬竹，余佩武，蔡志民．28例危重腹部创伤、感染患者胃黏膜pHi的变化．中华创伤杂志，2001，17:559-560．

10 Theodoropoulos G，Lloyd LR，Cousins G，et al．Intraoperative and early postoperative gastric intramucosal pH predicts morbidity and mortality after major abdominal surgery．Am Surg，2001，67:303-308．