基底动脉尖综合征中MRI联合减影CTA的应用分析

陈贺明 范志奎

基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome，TOBS)是一种特殊类型的脑干血管性疾病，主要是由于基底动脉、双侧小脑上动脉(SCA)、大脑后动脉(PCA)“干”字形血管结构闭塞，导致脑干(中脑)、小脑、丘脑、大脑(枕、颞叶)梗死的一组综合征。其影像表现已有报道［1］，但应用64层螺旋CT(MSCT)同步减影技术(SSCTA)对本病研究笔者在国内尚未见报道。本文通过分析TOBS的MRI及64层螺旋CT的SSCTA的影像特征，探讨MRI及64层螺旋CT的SSCTA技术在TOBS的临床应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2007年5月至2011年8月我院收治的TOBS患者32例，男20例，女12例;年龄(47±8)岁;患者均行MRI及64层螺旋CT SSCTA检查，其中20例患者同时进行了DSA检查。病例纳入标准参照全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，患者基础疾病:高血压25例，冠心病22例，糖尿病11例，房颤9例，脑梗死14例;临床症状:眩晕16例、意识障碍17例、眼球运动障碍11例、瞳孔异常9例，感觉障碍4例，中枢性面瘫3例;安静时发病20例，活动时发病11例。

1．2 检查设备 MRI采用GE signa 1．5T超导型磁共振扫描机。扫描方法为常规MR技术:使用头颅正交线圈，横断面、矢状面 T1WI、T2WI扫描。扫描参数:SE序列 T1WI(TR 2 000 ms，TE 10 ms，TI 800 ms)、T2WI(TR 3 000 ms，TE 80 ms)、T2WI FLAIR(TR 11 000 ms，TE 120 ms，TI 2 800 ms)，层厚6 mm，层间距10 mm，矩阵256×256，视野(FOV)24 cm×24 cm。CTA采用GE LightSpeed VCT 64层螺旋CT扫描仪，使用高压注射器经肘前静脉注入优维显(370 mg/ml)65 ml，注射速率为4～5 ml/s。患者仰卧位，头部固定、闭目，避免做吞咽动作，扫描范围自主动脉弓中部至颅顶，先行平扫，再行增强扫描，二者在球管曝光起始角度、螺距、旋转方向均完全一致，增强扫描前使用峰值跟踪法(Test-bolus)，测得患者血管的最佳显示时间;扫描参数:管电压120 kV，管电流150～230 mA，层厚0．625 mm，间距 0．625 mm，螺距 1．375∶1。

1．3 图像后处理 将CT扫描数据按层厚0．625 mm、层间距0．625 mm重组后传入AW4．4图像处理工作站进行后处理。首先，利用add/sub软件对增强、平扫2组数据相减，然后，将得到的减影数据结合增强原始图像进行各种CTA图像重建，重建方法包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple plana reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planner reformation，CPR)及容积再现(three dimensional volume rendering，3D VR)，采用多种方式(整体、半切、局部放大特写)、多角度、多方向观察图像并存储。

1．4 图像分析 由2名经验丰富的主治以上的放射科医生对MRI、CTA及DSA图像进行观察分析，如观察者意见有分歧，通过协商达成一致。颅内动脉瘤诊断标准为:颅内动脉局限性扩张，呈囊状、梭状或任一形状，边缘可光整［2］。动脉狭窄程度分为:无狭窄、轻度狭窄(狭窄率＜30%)、中度狭窄(狭窄率30%～69%)、重度狭窄(狭窄率 70% ～99%)、闭塞(狭窄率100%)。“干”字形血管结构CTA血管分段原则:基底动脉(BA)、双侧小脑上动脉(SCA)、大脑后动脉(PCA)，左右共5段血管。

1．5 统计学分析 应用 SPSS 13．0统计软件，以DSA检查结果为金标准，采用χ2检验，评价CTA与DSA对“干”字形血管结构狭窄病变诊断差异性，并计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性;采用Kappa检验，评价CTA与DSA诊断“干”字形血管结构狭窄程度的一致性分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 MRI表现 32例患者共出现76个梗死灶，病灶位于双侧22例，单侧10例;其中梗死灶位于丘脑26例，中脑24例，小脑21例，枕叶19例，桥脑5例，颞叶3例。梗死灶中12个为新病灶，DWI弥散受限，呈高信号，其余64个病灶为亚急性或陈旧性病灶，DWI呈低信号，T1低、T2高信号。椎动脉、基底动脉、大脑动脉狭窄或闭塞23例，T2WI血管流空信号减弱或消失，呈环形、层状高、低混杂信号。

2．2 CTA表现 本组32例患者中，8例(25．0%)CTA检查未见明确异常，24例(75．0%)“干”字形血管结构存在异常，其中2例基底动脉瘤，22例动脉血管有不同程度的狭窄或闭塞，其中基底动脉尖狭窄10例，小脑上动脉狭窄8例，闭塞3例，大脑后动脉狭窄5例，闭塞3例;其中19例同时进行了DSA检查，CTA与DSA对19例患者共95段血管狭窄的诊断结果，见表1。CTA对动脉狭窄诊断的敏感性为93．2%、特异性为98．0%、阳性预测值为97．6%、阴性预测值为94．3%、准确性为95．8%;2种检查方法对动脉血管狭窄检出差异无统计学意义(P＞0．05);CTA与DSA对动脉血管狭窄程度的分级诊断结果，见表2。一致性检验Kapp值为0．771，说明2种检查方法对动脉血管狭窄程度的分级诊断具有中度一致性。

表1 CTA与DSA对血管狭窄的诊断结果 段

表2 CTA与DSA对血管狭窄程度分级的诊断结果 段

3 讨论

TOBS作为一种特殊类型的脑血管性疾病，首先由Caplan于1980年命名［3］，主要由于基底动脉末端“干”字形血管结构发生闭塞等病变，引起供血区域多发性脑梗死的一组临床综合征。TOBS发病率为5% ～7．6%，病死率可高达25%，预后极差［3］，而临床表现复杂多样，缺乏特异性。因此对TOBS及时、准确诊断尤显重要，对减少患者病死率及改善预后有重要意义。目前对TOBS影像报道［4］，多局限于MRI、DSA表现上，而64层CT同步减影技术在TOBS应用笔者尚未见报道。

MRI检查可获得脑形态、功能和代谢信息，是迄今为止脑部疾病最佳的研究和诊断方法，对TOBS诊断具有重要意义。Yamaoto等［5］研究发现双侧丘脑中心部位对称性蝶形梗死灶是TOBS特征性表现，由于丘脑供血主要来源于细小的深穿动脉，侧枝循环建立困难，是最常见的梗死发生部位，其次为中脑、桥脑、小脑、枕叶及颞叶，梗死部位差异与患者脑血管解剖及变异、侧枝循环建立、梗死的原因有关;另外，TOBS往往双侧血管同时受累、出现2个以上梗死灶。本组32例患者，10例出现两侧丘脑对称梗死灶，常见梗死部位依次为丘脑(26例)、中脑(24例)、小脑(21例)、枕叶(19例)、桥脑(5例)、颞叶(3例)，每例患者平均出现2．375个梗死灶，22例患者双侧均见梗死灶，结果与文献报道［6，7］相符。

血管性病变诊断中DSA至今仍然无可替代，作为金标准，DSA属有创检查，同时检查费用高、可重复性差、需住院检查，限制了其应用;随着多层螺旋技术飞速发展，CTA凭借其无创、检查快速、方便、经济等优点广泛应用于颅内血管病变的诊断，但常规CTA在显示颅底和邻近骨结构血管时易受骨的干扰，近年来64层螺旋CT的同步减影血管造影技术克服此不足，应用SSCTA技术可获得形象直观的脑动脉图像［8］。SSCTA通过多角度、多方位、立体观察血管，能够准确发现“干”字形血管结构病变，对血管瘤、血管狭窄、闭塞进行定位、定量分析，同时能发现血管壁软、硬斑块，对TOBS治疗及预后评价具有重要价值。本组32例患者，其中24例“干”字形血管结构存在异常，其中2例基底动脉瘤，22例动脉血管有不同程度的狭窄或闭塞，结果与张永刚等［1］报道一致。笔者对19例同时进行了SSCTA及DSA检查患者影像资料进行分析，以DSA为金标准，探讨SSCTA检查的价值。结果显示SSCTA对动脉狭窄诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为93．2%、98．0%、97．6%、94．3%及 95．8%;SSCTA 及 DSA 对动脉血管狭窄检出无差异(P＞0．05);CTA与DSA检查一致性检验Kapp值为0．771。本组研究结果SSCTA对血管狭窄具有较高的敏感性和特异性，与DSA有很好一致性，提示在TOBS诊断中SSCTA基本可以替代DSA，明确和评价血管瘤、血管狭窄及闭塞等血管病变，为临床提供极具价值的诊断和治疗信息。

综上所述，MRI联合SSCTA诊断TOBS，充分发挥了两种检查方法的优点，MRI可以及早发现脑内梗死灶部位、范围，初步了解血管情况;SSCTA可以简单、安全、无创、快捷评价“干”字形血管结构病变，能更精确描述动脉瘤、血管狭窄、闭塞及血管壁的病理状态;同时，二者结合有利于TOBS病因的明确，这对临床治疗方法的抉择具有重要的意义。因此，MRI联合SSCTA可以及早明确诊断，从而为治疗赢得时间，对减少患者的病死率及致残率有积极作用，值得推广。

1 张永刚，苗重昌，徐春玲，等．MRI联合减影CTA在基底动脉尖综合征诊断中的应用．医学影像学杂志，2009，19:1226-1228．

2 欧阳墉主编．数字减形血管造影诊断学．第1版．北京:人民卫生出版社，2000．56-57．

3 Caplan LR．“Top of the basilar”syndrome．Neurology，1980，30:72-79．

4 周勇，徐树军，朱淼，等．MRI联合DSA在基底动脉尖综合征诊断中的临床应用．中国血液流变学杂志，2011，21:34-35，37．

5 Yamaoto A，Harada-Shiba M，Kawaguchi A，et al．Aphersis technology for prewention and regression of athercsclerosis．Ther Apher，2001，5:221-225．

6 韩雄，刘炯，张健，等．基底动脉尖综合征患者MRI病灶分布特征．中国实用神经疾病杂志，2008，11:11-13．

7 薛茜，邹玉安．基底动脉尖综合征的临床及影像学特点(附21例分析)．河北医科大学学报，2006，27:397-399．

8 张丽娟，吕发金．减影CTA在颅内动脉瘤诊治中的应用进展．临床放射学杂志，2010，29:136-138．