急性淋巴细胞白血病乳腺浸润的CT表现及文献回顾

霍天龙 康钰 杜湘珂

北京大学人民医院放射科，北京 100044

淋巴造血系统恶性肿瘤侵犯乳腺很少见。在为数不多的病例报道中，淋巴瘤更多见，白血病相对少见，多发性骨髓瘤则更罕见[1]。淋巴瘤和白血病约占乳腺所有肿瘤的0.25%[2]。所有类型的白血病均可累及乳腺，其中大部分为粒细胞白血病，急性淋巴细胞白血病居第2位[3]。在发现和随访白血病乳腺浸润的过程中，影像学检查具有非常重要的作用。在有关白血病乳腺浸润的文献报道中，乳腺X线检查[4-5]、超声[6]、MRI[7]均可应用于影像评价，但CT评价和随访白血病乳腺浸润并不作为推荐[3]。本例患者自发现双乳占位起，因种种原因一直未采用其他影像检查，而一直规则使用CT复查病情，现总结报告如下。

1 资料

1.1 一般情况及发病过程

患者，女性，20岁。1年前因牙龈出血于当地牙科诊所就诊，无特殊发现，后因四肢出现瘀斑，就诊于当地医院，诊断为急性白血病。为进一步治疗转诊本院。

1.2 确诊依据

血常规结果：白细胞12.14×109/L，血红蛋白133 g/L，血小板 50×109/L。骨穿刺提示：骨髓增生极度活跃。粒细胞∶红细胞=2∶1，淋巴系极度增生占98%，原幼淋巴细胞占96.5%。胞体中等大小且不均匀，以大细胞为主，呈圆形、类圆形或不规则。胞质量少，染透明蓝色。胞核圆形、椭圆形或略不规则，常居中或偏位。核染色质细致，核仁清晰可见1～3个。粒系相对减低，仅见1%分叶粒细胞。红系相对减少，仅见0.5%晚幼红细胞。全片未见巨核细胞，散在血小板。免疫分型：原始细胞占有核细胞96%，表达CD34、CD7、cCD3，部分表达人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR、CD117，弱表达CD33，少数表达CD5、CD2，不表达CD1a、CD56、CD4、CD8和膜表面CD3，不表达CD33、cMPO。基因突变监测未见异常。所有结果支持急性淋巴细胞白血病。

1.3 治疗过程

患者自确诊起病程反复，后行异基因骨髓移植治疗，并先后进行多次输注血小板治疗、诱导化疗及抗感染治疗。2011年4月22日行CDVLP方案（环磷酰胺0.8 g，第1天。甲氧柔红霉素4 mg，第1～3天。长春新碱4 mg，第1、8、15、22天。左旋门冬酰胺酶1×104u，第11、14、17、20、23、26天。地塞米松15 mg，第1～14天；7.5 mg，第15～28天）诱导化疗。化疗后28 d，骨穿刺提示未缓解，于第29天加用长春新碱4 mg。第46天复查骨穿刺，提示部分缓解。给予CAM方案化疗（环磷酰胺1.2 g，第1天；异环磷酰胺1.5 g，第8～10天；阿糖胞苷 150 mg，第1～7天；巯嘌呤100 mg，第1～7天）期间出现双乳、右上臂皮下结节，双泪腺占位。右上臂皮下结节活检病理结果提示肿瘤细胞浸润。2011年8月10日予奈拉滨（2.3 g，第1、3、5天）治疗，化疗后眼部肿块及乳房肿块明显变小。出现感染后，用泰能和地米对症治疗，并行甲氨蝶呤10 mg+地塞米松5 mg+灭菌注射用水2 mL行鞘内注射。2011年9月8日给予奈拉滨2.3 g，第1、3、5天。继续服用伏立康唑。病程反复，因双眼及双侧乳房肿块较前明显增大，患者与其母HLA4/6相合，血型B+供B+，给予改良TBI/CY+ATG方案预处理。2011年10月6日行异基因骨髓移植，移植后患者双眼及乳房肿块明显缩小，左侧乳房肿块明显缩小，右侧乳房肿块基本消失。2011年11月7日PET/CT可见双侧眼睑、颈内静脉旁、纵隔内淋巴结标准摄取值（standardized uptake value，SUV）值增高，双侧乳腺内未见异常代谢改变。随后检查发现，患者除乳腺外，发生全身浸润改变，于2012年3月26日开始给予米托蒽醌及依托泊苷化疗（米托蒽醌8 mg，第1～2天；依托泊苷50 mg，第1～5天)，出现出血、感染等并发症，先后进行抗病毒、细菌及真菌感染治疗，随后出现危象，抢救无效去世。2012年4月7—18日去世前1天，体格检查：右侧乳腺外下象限仍可触及一个2 cm×2.5 cm肿块，质地硬，活动尚可；左侧乳腺可扪一个2 cm×2 cm包块。

1.4 CT表现

在整个治疗周期中，患者存在反复感染，因观察肺部感染情况而行多次CT检查。白血病乳腺浸润CT表现为：双侧乳房外形对称性增大；双侧乳腺受累，腺体结构消失，见结节状及团块状表现，边界部分较清楚，部分弥漫生长边界不清；病灶呈等或略高密度；双乳皮下脂肪层清晰，乳晕皮肤及乳头未见明显增厚、内陷及牵拉；两侧腋窝无明显淋巴结肿大。治疗后随访，双乳病灶大部分吸收，仍残留部分结节（图1）。

2 讨论

白血病乳腺浸润不常见，迄今为止发表的资料主要为个案报道，还没有大宗病例报道[3]。白血病乳腺浸润通常是白血病弥漫性播散的局部表现。白血病乳腺浸润通常为双侧，也可为单侧。临床上患者大多数为15岁以下[8]，也可为成人[9]。既可表现为单发肿块，也可表现为多发肿块或乳腺弥漫性增大，伴或不伴结节有或无腋窝淋巴结肿大。肿块一般质硬。乳腺X线表现变异较大，从孤立结节或多发结节，到弥漫性乳腺密度增高均可见到；超声为混合回声，中心可无回声伴外周强回声，边缘规则或分叶状。部分肿块在多普勒血流成像可见血管增多[10]；MRI平扫脂肪抑制T1WI序列上呈高-等信号、短时间反转恢复（short time inversion recovery，STIR）序列和脂肪抑制T2WI序列上呈混杂低-高信号。乳腺评估容积成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列呈明显实性强化。时间-信号强度曲线呈平台型曲线。磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）病灶呈高信号，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC）值可非常低，代表扩散明显受限。磁共振波谱(MR spectroscopy， MRS）可见明显的胆碱峰。可有腋窝淋巴结肿大。胸壁可不受累[11]。经系统治疗后，肿块往往缩小或消失。

一般情况下，如果有白血病病史，随后发现乳腺肿块，相对容易诊断。而先于骨髓侵犯的乳腺白血病浸润，诊断则相对困难[5]。这种情况下需与乳腺癌，尤其是特殊类型的乳腺癌，如黏液癌、髓样癌等鉴别。总的来说，鉴于年轻人发生乳腺癌罕见，一旦年轻患者发现一侧乳房巨大或多发病灶，呈非典型乳腺癌影像表现，则应仔细追问病史，并参考相关检查，除外白血病乳腺浸润。另外，抗白血病化疗后病灶缩小或消失是鉴别乳腺癌的重要依据。本例患者即根据临床、影像学表现及随访表现，综合诊断为白血病乳腺浸润，乳腺本身未进行任何有创组织学检查。

从影像学表现来看，本病有时类似于炎性乳腺癌。X线表现与炎性乳腺癌的鉴别在于：炎性乳腺癌由于乳腺淋巴管受浸润造成腺体密度广泛增高，因而不均匀；部分可见典型恶性钙化；皮下脂肪广泛浑浊，皮肤增厚，伴有腋下淋巴结增大。本例未见钙化，乳腺皮肤无增厚，皮下脂肪层清楚，无腋窝淋巴结肿大，更重要的是有白血病病史，不难与炎性乳腺癌鉴别。与普通致密型乳腺的鉴别诊断在于：致密型乳腺密度增高，可见斑片状或圆形腺体结构及纤维结构，触诊腺体呈均匀片状增厚[4]。本例患者明确触及肿块，质硬。诊断困难时，可进行细针或粗针活检，以免不必要的手术治疗。

乳腺白血病影像表现没有特异性征象。尽管白血病乳腺浸润罕见，但对于有白血病病史的患者，发现多发或单发乳腺病变，尤其是双侧乳腺多发病变，应首先考虑乳腺浸润的可能。对于病史不明确或以乳腺浸润为首发表现的患者，鉴别诊断相对困难；但如果为年轻成人，至少应想到淋巴造血系统疾病乳腺浸润的可能。

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[11]BASARA I, ORGUC S.Giant breast involvement in acute lymphoblastic leukemia: MRI findings [J].J Breast Cancer, 2012, 15(2): 258-260.