恩度局部用药联合化疗治疗恶性胸腹水的临床研究*

★ 岳莉 翟凤钰 薛海鸥 王莹 高宇 王芳 漆起贵 许燕艳 鞠久鑫

（1.辽宁医学院附属第一医院肿瘤科 锦州 121001；2.河南省濮阳市油田总医院放疗科 濮阳 457000）

恶性胸腹水是临床肿瘤患者常见、晚期、严重的并发症，以往治疗方法效果不佳，不良反应大，易反复，严重影响患者的生活质量及生存期，特别是形成恶性胸腹水的机制目前还尚不完全明了。近年来研究表明，新生血管的生成是肿瘤生长、浸润和转移的一个重要因素[13]，对VEGF活性的抑制将是控制恶性胸腹水治疗的重要靶点之一[1]，恩 度（Endostar）具有抗VEGF的作用，能够抑制肿瘤新生血管的形成[2]，其用于全身治疗恶性肿瘤已取得很好的疗效，报道很多，而用于局部控制胸腹水治疗的临床研究报告甚少，目前尚无系统研究报告。本研究应用恩度联合化疗治疗恶性胸腹水患者86例，取得较好疗效，并且通过检测治疗前后恶性胸腹水及血清中VEGF的含量，来进一步探讨恶性胸腹水形成的机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年6月-2010年6月我院收治的恶性胸腹水患者86例，其中：男37例，女49例；年龄32-78岁，中位年龄55岁；卵巢癌24例，结直肠癌16例，乳腺癌13例，胃癌12例，肝癌9，肺癌9例，胰腺癌3例。KPS评分均≥70分，治疗前血常规、心电图及肝肾功均无异常，预计生存期＞3个月，近1个月内未经胸腹腔局部化疗，化疗前无消化道等方面的不良反应及并发症，近期疗效可评价，B超、CT及细胞学检测明确为恶性胸腹水，无药物过敏史。86例患者随机分为治疗组（恩度+化疗，自愿接受恩度治疗）和对照组（化疗）各43例，2组患者的一般资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：B超定位后胸腹腔置引流管尽量排尽胸腹水后，局部给予化疗和/或恩度，2组均配合全身常规化疗，其中恩度为山东先声麦得津生物工程有限公司生产。常规水化，用药前先给予雷莫司琼等止吐药，治疗组：恶性胸水的患者使用顺铂DDP60mg+5-FU0.5mg溶于生理盐水20mL中，胸腔内注入，恩度60mg溶于生理盐水20mL中，胸腔内注入；恶性腹水的患者使用DDP60mg+5-FU0.5mg溶于生理盐水250mL中，腹腔内注入，恩度60mg溶于生理盐水250m L中，腹腔内注入，并适当给予地塞米松10mg、水化利尿及对症支持治疗等。对照组：不用恩度，其它同治疗组。肝素帽封管。注药后每10min改变体位1次，每周期注药1次，21d为1个周期，当胸腹水消失时即停止注药。每例至少3周后评价疗效，详细记录用药后的反应，每周复查血常规、B超，治疗结束后复查肝肾功能，评价疗效和毒副反应。

1.2.2 观察指标：患者治疗前均行胸腹部CT及B超检查，治疗前后行血常规、尿常规、心电图及肝、肾功能检查，用药后7d重复上述检查，记录胸腹水变化情况，观察用药过程中患者症状、体征和不良反应。

1.2.3 疗效评价标准：按WHO规定的胸腹水评价标准判定，完全缓解（CR）：胸腹水消失达4周以上；部分缓解（PR）：胸腹水减少50%以上，症状缓解并维持4周以上；稳定（SD）：胸腹水减少低于50%，但无增加趋势；进展（PD）：腹水增加。有效率（RR）=CR+PR/总例数×100%，临床受益率（ORR）=CR＋PR＋SD/总例数×100%。生活质量评价依据Karnofsky法评分（KPS）：KPS增加＞10分为改善，变化≤10分为稳定，减少＞10分为进展。毒性反应评价按照WHO分级标准分为0-Ⅳ级。

1.2.4 随访：门诊或电话随访至2012年2月，无病进展生存期（PFS）定为治疗之日到出现进展或死亡的时间；生存期（OS）定为从治疗开始到末次随诊或死亡的日期。

1.2.5 VEGF的检测：全部患者均于胸腹腔灌注治疗前及治疗后第7d清晨空腹抽取静脉血2mL，同期收集胸腹水5mL，采用双抗夹心ELISA法测定血清及胸腹水中VEGF的含量，洗涤液、底物工作液及标准品液配制均严格按试剂盒说明书进行操作。

检测程序（1）建立标准曲线：设标准孔11孔，每孔中各加入样品稀释液100μL，第1孔加标准品100μL，再加入50μL样品稀释液，混匀后用加样器吸出100uL，移至第2孔，如此到第3孔后弃去50μL混匀液，取50μL混匀液加入第4孔，然后再加入50μL样品稀释液反复如此，稀释至第10孔，最后从第10孔中吸出50μL弃去，使之体积均为50μL，第11孔为空白对照。（2）加样：分别设空白孔和待测品孔，待测孔每孔先加样品稀释液40μL，然后加入待测样品10μL，充分混匀后置37℃孵育30min，洗涤5次。每孔加入酶标试剂50μL，空白除外，然后再置37℃孵育30min，洗涤5次。（3）显色：每孔先加入显色剂A 50μL，再加入显色剂B 50μL，轻轻震动混匀，37℃避光显色15min，最后加入终止液50μL终止反应。（4）测定含量。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料进行t检验，所有数据均进行3次独立实验，用（±s）表示，生存期采用Kaplan-Meier法进行分析，Log-rank法检验生存差异，（P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

治疗组：CR 15例，PR 16例，SD 9例，PD 3例，有效率为72.09%，临床受益率为93.02%；对照组：CR 7例，PR 13例，SD 11例，PD 12例，有效率为46.51%，临床受益率为72.09%，2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 生活质量

根据KPS评分情况，治疗组：改善34例，稳定6例，进展3例，改善率为79.07%；对照组：改善21例，稳定11例，进展11例，改善率为48.84%，2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 随访

所有患者均获随访，中位随访14个月（3～24个月），治疗组：中位无进展生存时间（PFS）3.4个月（2.7～4.1个月为95%置信区间），中位生存期（OS）7.6个月（6.3～8.9个月为95%置信区间），对照组：中位无进展生存时间（PFS）2.8个月（2.1～3.5个月为95%置信区间），中位生存期（OS）5.3个月（4.5～6.1个月为95%置信区间），2组间PFS差异无统计学意义（P＞0.05），而OS间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 毒性反应

患者均顺利完成治疗，耐受性好，无治疗相关死亡发生。主要毒性反应为化疗药物引起的1-2级消化道反应及骨髓抑制等，经观察或对症、支持治疗后均能够缓解。治疗组和对照组相比毒性反应未见明显增加，亦未见恩度相关毒性反应出现，用药前后查心电图、尿常规及肝肾功均无明显变化。

2.5 治疗前后2组胸腹水及血清中VEGF含量的变化

治疗组与对照组治疗后第7d胸腹水及血清中VEGF含量分别相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组治疗前与治疗后第7d胸腹水及血清中VEGF含量分别相比较，差异亦均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 2组治疗前后胸腹水及血清中VEGF含量的比较（s，pg/mL）

表1 2组治疗前后胸腹水及血清中VEGF含量的比较（s，pg/mL）

胸腹水中VEGF的含量 血清中VEGF的含量组别n治疗前 治疗后7d 治疗前 治疗后7d治疗组431028.34±267.82298.47±101.67226.84±62.1898.96±39.79对照组431024.25±265.73538.47±150.62227.56±63.42179.26±46.78

3 讨论

恶性胸腹水是恶性肿瘤患者晚期引起进展或复发而至死亡的主要原因之一，其形成的主要机制有肿瘤直接侵犯和（或）伴随的炎症使毛细血管的通透性增加、阻塞壁层胸腹膜血管、淋巴管或转移至纵膈、腹腔淋巴结等，在临床上主要表现为腹胀、腹痛、咳嗽及呼吸困难等一系列症状，严重影响了患者的生活质量，并且一旦出现胸腹水，即意味着失去手术机会，病变已到晚期，而如何有效地控制恶性胸腹水，对提高患者的生活质量及生存期就具有重要意义。目前，治疗恶性胸腹水的方法较多，但疗效均不佳，其中最常用的方法是腔内化疗，然而存在耐药和疗效持续时间短等问题，并且其形成的机制亦不完全清楚。因此，寻找新的胸腹腔内灌注化疗药物联合治疗的方法及胸腹水形成的机制就显得尤为重要，其中新生血管在胸腹水形成中就起着非常重要的作用[3-5]。血管内皮生长因子（VEGF）是广泛存在的具有生物学效应的内皮细胞特异性因子，通过与其受体间相互作用来发挥生物学活性，是目前已知最强的血管渗透剂，具有细胞趋化性，能促进肿瘤细胞的浸润和转移[6]，在恶性胸腹水的形成中起着重要的作用[7]，亦是形成恶性胸腹水的关键介质。近年来研究显示，恶性胸腹水形成的机制可能肿瘤转移或浸润至胸腹膜后血管通透性增加、新生血管的生成、VEGF水平的升高等[8-9]有关，其中研究发现VEGF在恶性胸腹水中的浓度比正常胸腹水中的浓度明显增高[10-11]，VEGF水平越高恶性胸腹水增长的速度越快，因此寻找合理的治疗方案及检测VEGF在恶性胸腹水及血清中的表达，并探讨其在恶性胸腹水形成中的确切机制就显得尤为重要。

血管内皮抑制素为内源性抗血管生成因子，是目前发现的活性最强的血管生成抑制剂，能特异性地作用于微血管内皮细胞，并通过下调VEGFmRNA基因表达及影响血管内皮生长因子受体（VEGFR），来发挥直接阻断VEGF的作用，除此还能够减少血管通透性，抑制血管内皮细胞的分化、增值和迁移，进而促进内皮细胞凋亡及阻断VEGF介导的肿瘤增生及血管生长［12］。恩度是一种具有毒性低、不产生耐药及抗瘤谱广的新型重组人血管内皮抑制素，能直接多靶点发挥抗血管生成作用，其机制可能是通过阻止肿瘤细胞分泌VEGF、降低血管通透性及抑制VEGF的活性来发挥对恶性胸腹水的作用。目前其已广泛应用于肿瘤临床治疗，现已发现在恶性胸腹水治疗中也有较显著的效果[13]。国内动物肿瘤模型研究显示，胸腹腔内给予血管内皮抑制素、抗肿瘤新生血管形成等措施可防止恶性胸腹水的形成及复发和抑制胸腹腔内肿瘤生长，且与化疗药物有协同作用[14]。何义富等[15]应用重组人血管内皮抑制素治疗恶性胸腹水取得了很好疗效，且治疗前后恶性胸腹水中VEGF的表达，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究应用恩度联合化疗治疗恶性胸腹水，结果显示：86例恶性胸腹水患者中，近期疗效显著，高于以往治疗水平，生活质量明显改善。治疗组有效率为72.09%，改善率为79.07%，临床受益率为93.02%；对照组有效率为46.51%，改善率为48.84%，临床受益率为72.09%，2组间差异分别均有统计学意义（P＜0.05），并且2组相比毒性反应未见明显增加，亦未见恩度相关毒性反应出现，主要毒性反应为化疗药物引起的1-2级消化道反应及骨髓抑制等，提示恩度在提高疗效及改善生活质量方面起到了重要的作用。另有本研究中位随访14个月，治疗组：中位无进展生存时间（PFS）3.4个月，中位生存期（OS）7.6个月；对照组：中位无进展生存时间（PFS）2.8个月，中位生存期（OS）5.3个月，2组间PFS无明显差异（P＞0.05），而OS间差异有统计学意义（P＜0.05），提示恩度的存在并没有明显提高无进展生存期，而却提高了总生存期，但由于本实验观察例数少，需要进一步大样本研究证实。本实验还通过检测恶性胸腹水中VEGF的含量，得知治疗组与对照组治疗后第7d及2组治疗前与治疗后第7d胸腹水及血清中VEGF含量分别相比较，差异分别均有统计学意义（P＜0.05），说明恩度抑制了VEGF的表达，对于治疗恶性胸腹水起到了尤为重要的作用。

综上所述，恩度联合化疗治疗恶性胸腹水疗效显著，不增加化疗的毒副反应，安全性好，是可供选择的治疗方法。并且恩度可能通过阻止肿瘤细胞分泌VEGF、降低血管通透性及抑制VEGF的活性来发挥对恶性胸腹水的控制作用，进而达到抑制肿瘤浸润及转移的目的，但由于本实验条件限制，确切的机制仍需要进一步去探索。

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