皮质下型血管性认知障碍的核磁共振视觉半定量分析

徐 群，曹雯炜，周 滟，李焰生

(1上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127;2上海交通大学医学院附属仁济医院影像科，上海 200127)

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是常见的临床情况，其中，皮质下型(subcortical vascular cognitive impairment，s-VCI)是VCI 最为常见的临床类型，报道约占VCI 总数的50%～70%［1］。神经影像学检查在VCI 的定义和识别中起重要作用。本研究拟对s-VCI 的相关MRI 参数进行分析，为早期识别和干预治疗提供一定的临床依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科卒中二级预防门诊连续登记的皮质下缺血性血管病(subcortical ischemic vascular disease，SIVD)患者。

1.1.1 纳入标准 ①年龄50～85岁;②受教育程度＞6年;③头部MRI 检查符合Galluzzi 等提出的SIVD影像学诊断标准［2］;④能够配合全套神经心理学检查;⑤改良Rankin 评分≤3分;⑥距最近一次症状性缺血性卒中起病时间≥3个月;⑦获得患者及其家属的知情同意。

1.1.2 排除标准 ①非血管因素导致的白质病变(white matter lesions，WML);②其他明确原因引起的认知障碍疾病，如阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)、帕金森病、正常颅压脑积水、甲状腺功能低下等;③有严重心、肝、肾等脏器疾病或未经药物控制的精神疾病;④汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HDRS)17 项评分≥18分。

1.2 研究方法

1.2.1 人口学和血管危险因素资料的收集:记录所有患者的性别、年龄、受教育年限和血管危险因素，具体定义参见我们之前发表的相关研究［3］。

1.2.2 MRI 评价 ①腔隙性梗死(lacunar infarcts，LI)部位和数目:LI 定义为长等同于脑脊液信号的长T1和长T2信号灶，直径3～15 mm;按照病灶所在部位(丘脑、壳核、尾状核、苍白球和皮质下白质)进行计数;②WML 程度:WML 定义为边界不清的T1等或低信号、T2高信号影灶，排除梗死或血管周围间隙扩大，在液体衰减反转恢复序列(FLAIR)序列横断面上测量WML，参照年龄相关白质病变视觉评分量表(Age Related White Matter Change Rating Scale，ARWMC)方法对额叶、顶枕叶、颞叶和基底节的WML 进行等级评分，双侧评分分别叠加，总评分为0～24分［4］;③内侧颞叶萎缩(medial temporal atrophy，MTA)评分:采用Scheltens 半定量评分方法［5］对MRI 斜冠状面重建图像进行评价，根据脉络膜裂宽度、颞角宽度和海马高度分为0～4分，进行双侧分级，总评分为双侧评分的平均值;④皮质萎缩(cortical atrophy，CA):参照Yue 等［6］的MRI 脑沟视觉评分评定CA 的程度，总评分0～9分。

1.2.3 神经心理学测验 ①总体认知状况:采用蒙特利尔认知评定量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评估;②注意/执行功能:采用交替连线测验A/B(trail-making test，TMT)、数字符号转换(Digit-Symbol Substitution Test，DSST)、Stroop 色 词 测 验(Stroop Colour Word Test，SCWT)、1 min 动物命名的语言流畅性测验(Verbal Fluent Test，VFT)等方法评估。分析指标为交替连线测验A/B 的耗时数、Stroop试验的耗时数和语言流畅性测验;③记忆和学习功能:采用听觉词语学习测验(Auditory Verbal Learning Test，AVLT)，分析指标为短时延迟回忆、长时延迟回忆和再认正确数;另采用Rey-O 复杂图形延迟回忆(Complex Figure Test，CFT)进行评估;④语言能力:采用30个字词的波士顿命名测验(Boston Naming Test，BNT)评估;⑤空间能力:采用Rey-O 复杂图形复制进行评估。

理学测验评分低于年龄和受教育年限相匹配对照组均数的1.5个SD，则认为该项测验异常。对照组神经心理学测验评分正常范围参照郭启浩等的研究［7，8］。采用17 项HDRS 评分进行抑郁程度评价。

1.2.4 日常生活活动能力(Activities of Daily Living，ADL)评价 采用Lawton 基本和工具性ADL 量表对患者进行功能评价，由认知能力导致(而非躯体障碍)的ADL分级下降被定义为ADL 下降与认知障碍发生在时间及进展程度上同步。

1.2.5 认知状态的诊断 ①无认知障碍(no cognitive impairment，NCI):各认知域测验评分在正常范围(1.5个SD 以内);②血管性痴呆(vascualr dementia，VaD):根据Erkinjuntti 等提出的皮质下型VaD 的临床诊断标准［9］;③血管性轻度认知障碍(vascular mild cognitive impairment，VaMCI):根据Frisoni 等的标准［10］，即存在一个或多个认知域的损害，定义为该认知域的任何一项神经心理测验结果异常;ADL 正常或较以前的高状态有所下降，但尚未导致ADL分级降低或其ADL分级降低并非由认知障碍所致;不符合痴呆的诊断标准。由于部分患者会有不同程度的躯体功能残疾，我们通过仔细询问患者病史，对ADL 受损的原因进行鉴别。如果ADL 下降与认知障碍同时出现，且与认知能力同步下降，即判定ADL 的下降由认知障碍所致，患者就不能被诊断为VaMCI。

1.3 统计分析

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。三组之间计量资料行ANOVA 单因素方差分析(资料呈现或接近正态分布)或非参数Kruskall-Wallis 检验(资料非正态分布);两两比较，前者采用Bonferroni post hoc修正差别检验法，后者采用Nemeyi 组间两两比较秩和检验。对计数资料行卡方检验。将VaMCI和VaD合并为VCI 组后，NCI和VCI 组间比较，计量资料采用t 检验，计数资料计算Fisher 确切概率。对筛选出的VCI 组与NCI 组单变量分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic 回归分析。以上显著性检验均以α=0.05 为检验水准。Logistic 回归分析条件设为进入水准α=0.05、剔除水准β=0.10，使用Forward Wald 方法。

2 结果

共纳入92例SIVD 患者，VCI 患病率为68.5%(63/92)，其中VaMCI和VaD 患病率为42.4%(39/92)和26.1% (24/92)，分别占VCI 总病例数的61.9%(39/63)和38.1%(24/63)。三组患者的人口学、血管危险因素与临床特点见表1，MRI 参数见表2。

将单因素分析中VCI 组和NCI 组所筛选出的具有统计学意义的各项影响因素，包括年龄、受教育程度、糖尿病、白质LI 数、LI 总数、WML 总分、MTA和CA 评分，纳入Logistic 回归分析，结果示低教育、糖尿病、白质的LI 数、MTA和CA 均为s-VCI 的独立影响因素，见表3。

表1 SlVD 患者的人口学、危险因素、临床特点比较

表2 不同认知状态患者的影像学资料比较()

表2 不同认知状态患者的影像学资料比较()

注:P1:NCI、VaMCI和VaD 比较的P 值;P2:NCI和VCI 比较的P 值;* P ＜0.05 为与VaD 比较;△P ＜0.01 为与VaD 比较;#P ＜0.05 为与VaMCI比较;▲P ＜0.01 为与VaMCI 比较。

表3 VCI 的独立危险因素分析

3 讨论

2011年美国卒中学会的《血管因素对认知障碍和痴呆的作用》［11］指出，诊断VCI 的重要依据是与认知障碍严重程度相对应的影像学上血管性损伤表现，即脑血管病相关性脑损伤(cerebrovascular disease-associated brain injury，CVBI)，这一标准尤其适用于临床隐匿进展的SIVD 所导致的s-VCI 患者。目前临床普遍用于识别和定义SIVD 的影像学参数主要包括LI、WML和脑萎缩等传统指标。近年来，虽然新型的MRI 技术，如弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)和磁敏感加权成像(susceptibilityweighted imaging，SWI)能提供对于白质完整性的直接评价和检测脑微出血，但后两者与认知的相关性还存在一定争议，且尚未得到广泛开展［12］。因此，本研究对一组SIVD 患者进行MRI 指标的全面评估，运用实际工作中省时和简便的视觉半定量分析，期望明确s-VCI 临床常用MRI 标志物，有利于早期识别。

本组92例患者中，VCI 者的皮质下LI 总数显著高于认知正常者。一项对老年人群进行的为期3年的随访研究发现，LI 的数量与认知测试表现有显著的相关性［13］。Carey 等对94例认知功能正常的老年人进行研究，发现皮质下LI 总数是认知功能唯一的显著预测因子［14］。本研究的结果提示皮质下LI 总数与VCI 显著相关，与上述研究结果相一致。本研究还发现认知功能与LI 部位存在相关性，皮质下白质LI 数量在不同认知水平的SIVD 患者中存在明显差异，在VCI 组与认知正常组间亦有显著差异。推测机制是皮质下白质的LI 灶切断了皮质下结构与前额皮质、眶额皮质以及扣带回之间的纤维联系，从而抑制额叶皮质功能［15］。有研究表明，尾状核头部、苍白球、额叶背内侧及丘脑前部等关键部位的单个LI就可以导致痴呆［15］，但本研究未发现认知障碍与丘脑、壳核、尾状核及苍白球LI 数的相关性，可能与这些亚组病例数偏少有关。

本研究的单因素分析显示，VaD 者的WML 程度较认知正常及VaMCI 者明显，VCI 者的WML 程度显著重于认知正常者，提示认知障碍与WML 的范围有一定的相关性，有广泛的WML 者更易有认知损害［16］。然而，Logistic 回归结果表明仅见皮质下白质LI 而非WML 是VCI 的独立影响因素。导致该结果的原因可能有2 种:①两种损害的人群一致性较高;②影像学上的LI 的病理学表现为陈旧的梗死，而WML 在病理学上的表现仅为白质疏松，缺乏明确的坏死灶，故LI 所代表的白质损害较WML 更为严重［17］。本研究的多因素分析结果提示，相对于白质损伤的范围，白质损伤的严重程度与VCI 相关性更大。

除具有特征性的直接性血管性损伤表现(LI和WML)外，SIVD 患者还伴有明显的皮质和海马萎缩，故本研究中还观察了不同部位的脑萎缩在SIVD 患者认知损害中的作用。不同认知状态SIVD 患者的脑萎缩评分差异显著，在VaMCI和VaD 者中重于认知正常者。Logistic 回归分析显示，CA 是SIVD 患者认知障碍的独立危险因素。此外，不同认知状态患者的MTA 评分亦有显著差异，VaD 者显著重于认知正常者，Logistic 回归显示MTA 也是s-VCI 的独立影响因素。目前认为，AD和脑血管病都是老年人群中的高发疾病，在相当比例认知障碍患者中可见到两者共病，而CA和MTA 也并非AD 的特异性标志，SIVD 患者存在CA和MTA 可能是缺血和变性因素共同作用的结果［18，19］。

SIVD 患者的认知功能障碍相关的各种因素之间都存在着复杂的交互作用，本研究Logistic 多因素回归分析显示低教育、糖尿病、白质LI 数、CA和MTA是s-VCI 的独立危险因素。

本研究不足之处在于研究对象主要为男性(这是血管病的常见情况)，可能对结果产生性别偏倚。本研究为作为横断面性研究，对VCI 的独立危险因素研究还需得到纵向研究的证据支持。虽然如此，但本研究结果明确提示，临床简便易行的MRI 半定量分析方法，能为s-VCI 的识别提供重要依据。VCI在低教育水平、糖尿病的SIVD 患者中好发，而白质LI数、CA和MTA 是其重要的影像学标志物。

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