脉冲射频治疗带状疱疹后遗神经痛的研究

张忠贵，杜艳华，刘 芳 肖 林，王娴默，徐 澄

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院疼痛科，湖北 荆州 434000)

2013-08-04

国家自然科学基金资助项目(30860286)

肖林(1983-)，男，主治医师，博士，主要从事神经病理性疼痛研究与临床工作；通讯作者：刘芳，E-mail：401635059@qq.com。

脉冲射频治疗带状疱疹后遗神经痛的研究

张忠贵，杜艳华，刘 芳 肖 林，王娴默，徐 澄

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院疼痛科，湖北 荆州 434000)

目的：观察脉冲射频对带状疱疹后遗神经疼痛的治疗效果。方法：选择患有带状疱疹后遗神经痛患者40例，治疗前VAS评分为7～9分，年龄52～73岁，男性16例，女性24例，接受脉冲射频治疗。将40例分2组：A组(20例)单纯药物治疗带状疱疹后疼痛，B组(20例)药物结合脉冲射频治疗带状疱疹后疼痛。观察术前、术后1周及出院随访6个月时的疼痛VAS评分差值。结果：术后1周B组VAS评分与A组无统计学意义(P>0.05)，6个月后B组VAS评分较A组有统计学意义(P<0.05)。结论：脉冲射频对带状疱疹后疼痛可能产生内源性镇痛物质而减轻疼痛。

脉冲射频；带状疱疹后遗神经痛；VAS评分

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是带状疱疹皮肤损伤痊愈后遗留的严重并发症，常表现为带状疱疹消失后原发疱疹皮损区出现的持续的自发痛、轻触痛和(或)感觉异常[1]。PHN是困扰中老年人的顽痛之一，近年来发病率呈增加趋势。因其发生机制复杂，目前缺乏特效治疗方法，药物治疗可以缓解，但长期口服药物有严重的副作用及药物耐受性。因此，本研究拟观察脉冲射频结合药物治疗带状疱疹后疼痛效果，以期更好地控制带状疱疹后遗神经痛，为带状疱疹后遗神经痛找到更加有效的治疗方法。

1 对象与方法

1.1对象

选择2010年6月至2010年12月来我院就诊的急性带状疱疹伴疼痛患者40例，年龄52～73岁，男16例，女24例。将患者分为对照组20例和治疗组20例。A组采用药物治疗，B组采用药物加脉冲射频42℃治疗。两组患者的年龄、性别、病变部位皮肤疼痛发生率比较、生存质量评分(QOL评分)、治疗前VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：疱疹皮损区由T2-T11神经支配者 ；疼痛视觉模拟评分(VAS评分)≥7分； PHN病史≥3个月[2]。排除标准：疱疹皮损区由T2-T 11神经以外支配；微皮损型带状疱疹患者；有凝血功能障碍者，配合欠佳或不愿接受射频治疗者； VAS评分<7分； PHN病史<3个月。

1.2方法

1.2.1 脉冲射频治疗疗法 采用美国GE24排16层CT机及配套的穿刺针以及常规微创射频介入手术包。根据疼痛和皮损部位确定受累神经，患者仰卧于CT床上，健侧卧位，以层厚3mm为单位扫描确认交感神经所在的椎体侧缘中后1/3位置及病变神经根所在的椎间孔位置，选择该层面上设计穿刺路径，局部麻醉满意后，用射频套管针按标定的穿刺点刺入[3]。CT扫描验证穿刺针尖位置，若电阻在200～600Ω之间，采用感觉电刺激100Hz，1～2mA诱发出患者的原疼痛区域异感(酸、胀、麻、电击感等)，调整针尖的位置，使刺激电压在0.5V，且可诱发出皮肤麻刺感，然后采用2Hz、≥2V的刺激电压诱发受累区域的肌肉抽搐而躯干四肢无抽动，再注入2ml的2%利多卡因，患者疼痛区域明显减轻，再次证明位置准确性。两组患者均接受神经根42℃连续热凝射频治疗5次，治疗完后协助患者取仰卧位，严密观察病情变化，待其生命体征稳定后30min后送回病房。

1.2.2 药物治疗 ①加巴喷丁药物治疗：从初始剂量逐渐递增至有效剂量，第1天给药300mg/次，qd，睡前口服；第2天给药300mg/次，bid；第3天给药300mg/次，tid，服药的第4天增加至其副作用使患者不能耐受的剂量，能让患者的疼痛明显减轻；若出现不良反应则应将药物减至适应量，并改为维持剂量。②硬膜外药物注射治疗：每7 天注射1次，注射药液中含曲安奈德10mg和0.5%利多卡因，共4 次。卡马西平：第1次0.1g， 2次/d；第2天后最高量每日不超过1.2g。每隔1d增加0.1～0.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.4～0.8g，分次服用；最高量每日不超过1.2g。如早期疼痛不能快速控制可以肌注或口服曲马多联合应用。肌注每次75mg，口服100mg， 2～3次/d。

1.2.3 出院指导 出院后嘱患者注意休息，保证充足的睡眠。如有轻度疼可以按摩疼痛部位或口服止痛药来缓解疼痛。脉冲射频治疗带状疱疹后疼痛有一定的复发率，必要时需再行脉冲射频治疗。嘱患者定期来院复查，出院后分别于1周、1、3、6个月进行电话随访。

1.3统计学分析

分别统计术后1周与术后6月VAS评分差值(100分值表)，VAS评分差值=术后VAS评分-术前VAS评分。采用SPSS18.0统计软件行独立样本t检验进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均参加术后1周及术后随访6个月。术后患者VAS评分较术前VAS评分取其差值。其结果见表1。术后1周VAS差值A组与B组比较无统计学差异(P>0.05)，术后6月VAS差值A组与B组比较有统计学差异(P<0.05)。

表1 两组患者术前与术后VAS评分差值

注：组间比较，*P<0.05。

有3例患者仅接受脉冲射频治疗1次，达到显效作用，疼痛明显缓解直至观察结束。另外，接受脉冲射频治疗2次的患者8例，接受脉冲射频治疗3次的患者1例。疼痛控制，19例显效，10例有效。在治疗观察期间并未出现疼痛再次加重的情况。经过12周治疗后，B组脉冲射频组有15例患者完全无痛，停用口服药物。所有患者均无需夜间服用镇痛药物，睡眠明显改善，治疗前无法入睡或间断入睡，治疗后能连续入睡，且均能够正常休息和工作，有效地提高了生活质量。

3 讨 论

PHN其临床特征是持续性、自发性灼痛或深在性疼痛、跳痛，感觉异常及难以忍受的疼痛，是一种特殊类型的疼痛。有学者提出将急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过1个月者定义为后遗神经痛。Lambert等报道，发生PHN的主要危险因素是年龄，而9%～34%的带状疱疹患者会发展为PHN。适用于PHN的非甾体抗炎药物对该病的疗效不佳，而阿片类镇痛药物也不适合长期服用。本研究中所提出的药物治疗，加巴喷丁与电压门控性钙离子通道的α2δ亚基结合，能够降低P物质、去甲肾上腺素和谷氨酸的释放，有控制神经性疼痛。此药物的作用机制为：①N-甲基-D-天门冬氨酸(NM-DA)的受体拮抗作用。②增加GABA的合成，减少GABA的降解。③对γ-氨基丁酸(GABA)介导传人通路的抑制，引起对中枢神经系统的作用。本实验中的A组患者服用加巴喷丁胶囊后疼痛均逐渐减轻，表明该药用于带状疱疹后神经痛的治疗有效，但是起效较慢，达到药物作用有效的浓度所需剂量较大，不良反应发生率较高[4]，对于顽固性难治性带状疱疹后神经痛，常不主张大剂量单独用加巴喷丁治疗[5]。

脉冲射频术是目前微创治疗神经源性疼痛的有效方法之一[6]。脉冲射频是使用时间短、在300～500kHz 之间的间断射频，其机制是由于射频治疗仪在针尖垂直前方的神经组织内间断发出的脉冲式电流，在神经组织附近形成高电压,而且脉冲射频的最高温度≤42℃,42℃的温度不会破坏运动神经功能，其导致的能量达不到蛋白凝固的温度，不会破坏痛觉冲动传递的解剖基础。这就满足了现代疼痛医学所提倡的通过调节神经功能达到治疗疼痛而不损伤神经组织的目的。PRF 的镇痛机理目前还不十分明确[7]，但是通过调节神经功能达到治疗的目的是肯定的。推测 PRF 可能通过刺激 DRG 中枢突激活脑干下行抑制系统和DRG 外周突抑制周围神经 C 纤维伤害性传入而产生内源性镇痛作用。

本实验结果提示脉冲射频治疗对比单纯的药物治疗有更明显的疗效，且副作用小。提示采用脉冲射频治疗带状疱疹后遗神经痛能达到更满意的治疗效果，表明此治疗方案在临床上是可行的和有效的。

[1]Lambert SB. Postherpetic neuralgia after herpes zoster vaccination[J]. JAMA，2012，308(14): 1427-1428.

[2]Ke M, Yinghui F, Yi J, et al. Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: a randomized, double-blinded, controlled trial[J]. Pain Physician，2013,16(1): 15-25.

[3]Zhang L, Rainka M, Freeman R, et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial to Assess the Efficacy and Safety of Gabapentin Enacarbil in Subjects With Neuropathic Pain Associated With Postherpetic Neuralgia (PXN110748) [J]. J Pain，2013,14(6): 590-603.

[4]Fett N. Gabapentin not shown to prevent postherpetic neuralgia[J]. Arch Dermatol,2012，148(3): 400-401.

[5]Argoff CE, Chen C, Cowles VE. Clinical development of a once-daily gastroretentive formulation of gabapentin for treatment of postherpetic neuralgia: an overview[J]. Expert Opin Drug Deliv，2012，9(9): 1147-1160.

[6]Kim SH, Shin JW, Leem JG, et al. Pulsed radiofrequency treatment of the anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic guidance for the treatment of postherpetic neuralgia[J]. Anaesthesia,2011,66(11): 1057-1068.

[7]Lim SM, Park HL, Moon HY, et al. Ultrasound-guided infraorbital nerve pulsed radiofrequency treatment for intractable postherpetic neuralgia - a case report[J]. Korean J Pain,2013,26(1): 84-88.

R752.12

A

1673-1409(2013)30-0006-03

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