支气管扩张症急性加重期下呼吸道病原菌分布及耐药性分析

张盛斌，黄 斌，郑晓璇，张伟林，刘朝晖，赵子文

支气管扩张症是呼吸系统常见病，由支气管管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的支气管异常扩张。感染是导致支气管扩张症急性加重的重要原因［1］，也是促使病情进展和影响预后的最主要因素。随着广谱抗生素的发展和广泛应用，支气管扩张症的发病率、病情进展及预后大有改善。但近年来，由于抗菌药物不合理使用，导致病原菌种类的变迁和耐药性增加，使抗菌药物的选择有很多局限［2］。而在明确感染病原菌之前进行有效的经验性抗菌药物治疗，能缩短病程，减少住院日，降低患者的再入院率［3］。本研究对2009年1月至2012年10月中山大学附属汕头医院呼吸内科收治的124例支气管扩张症急性加重期患者的资料进行分析，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

材料与方法

一、病例选择

选择2009年1月至2012年10月入住我院呼吸内科的支气管扩张症急性加重期患者124例，其中男73例，女51例；年龄47～86岁，平均66岁，病程10年以上78例。研究期间住院6次1例，5次1例，4次1例，3次3例，2次13例，1次105例。所有患者经高分辨CT检查均符合支气管扩张症的临床诊断标准，即临床表现有慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血，肺部持续性固定部位的湿啰音；高分辨CT可见支气管呈“双轨征、串珠状、印戒征、蜂窝状或杵状”改变。入院时107例咳嗽加重，63例咯脓痰量增多，伴发热（体温＞38℃），46例伴有咯血，52例表现呼吸困难加重。血常规检查示白细胞和中性粒细胞增高。患者诊断均符合支气管扩张症急性加重期［4］。

二、方法

（一）标本采集 入院后次日患者晨起后刷牙，用生理盐水反复漱口后，用力深咳嗽，弃去第1口痰，留第2口痰于无菌器皿中，1 h内接种，连送3 d。所有标本通过涂片镜检筛选，行革兰染色，低倍镜观察，选择每个视野中的鳞状上皮细胞＜10个，多核白细胞≥25个的合格痰标本。

（二）病原菌培养 将合格痰标本同时接种于血培养平皿、巧克力平皿和麦康凯平皿中，置于37℃环境培养24～48 h，优势菌进行分离纯化。操作严格按《全国临床检验操作规程》进行［5］。参照相关文献［6］，如1次痰标本中菌落计数≥107CFU／mL或连续2次痰培养为同一优势菌（菌落计数＞104CFU／mL）可确定为病原菌；如菌落计数＜104CFU／mL则为定植菌或口腔污染菌。

（三）菌种鉴定和药敏试验 将病原菌中的细菌和真菌用0.45%盐水分别制成0.5个麦氏单位和2个麦氏单位的菌悬液后，采用法国生物梅里埃公司VITEK2全自动分析仪进行菌种鉴定、药敏试验和ESBLs检测。菌种鉴定卡片GN卡片（REF21341：20测试／盒）、GP卡片（REF 21342：20测试／盒）、NH卡 片（REF 21346：20测 试／盒）、YST卡 片（REF21343：20测试／盒）和药敏卡片GN09（REF 22008：20测试／盒）、GN16（REF 22139：20测试／盒）、GN13（REF22095：20测试／盒）、GP67（REF 22226：20测试／盒）、GP68（REF 22231：20测试／盒）均由法国生物梅里埃公司提供。试验结果按照美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）的推荐标准解释［7］。

（四）统计方法 采用世界卫生组织提供的WHONET5.3软件分析药敏结果。

结果

一、病原菌分布

124例患者中有53例痰培养阳性，占42.7%，共培养出77株病原菌，其中革兰阴性菌50株，占64.9%，革兰阳性菌8株，占10.4%，真菌19株，占24.7%。革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌居首位，其次分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌；革兰阳性菌中主要是金葡菌；真菌以白念珠菌为主。各种病原菌构成见表1。

表1 支气管扩张症急性加重期患者下呼吸道病原菌分布情况Table 1 Pathogens isolated from patients with acute exacerbation of bronchiectasis

二、耐药情况

多种革兰阴性菌具有多重耐药性，而且耐药率高，尤以大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌为甚，见表2；革兰阳性菌中，5株金葡菌全为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），对青霉素、苯唑西林、红霉素和克林霉素均耐药；4株对环丙沙星和左氧氟沙星耐药；3株对莫西沙星耐药，4株对庆大霉素和四环素耐药；未发现对利福平、利奈唑胺、万古霉素和替加环素耐药菌株。

表2 支气管扩张症急性加重期患者分离的主要革兰阴性菌的耐药性（株）Table 2 Antibiotic resistance of the predominant gram－negative strains isolated from patients with acute exacerbation of bronchiectasis（n）

讨 论

支气管扩张症是多种病因引起支气管及其分支的不可逆性异常扩张，是呼吸系统的常见病、多发病。感染是导致支气管扩张症急性加重的重要因素，难以控制的感染是导致支气管扩张症患者病情进行性加重和死亡的主要原因［8］。因此，控制感染是治疗支气管扩张症的首要原则［9］。了解导致支气管扩张症患者病原菌菌群分布及耐药情况对指导临床抗感染治疗有重要意义。

全球4个支气管扩张症临床研究中心分离出稳定期支气管扩张症患者最常见的病原菌依次是：流感嗜血杆菌（占29%～42%）、铜绿假单胞菌（占13%～31%）、肺炎链球菌（占6%～13%）［10］。国内各地区支气管扩张症流行病学调查显示，细菌病原体以革兰阴性菌特别是铜绿假单胞菌最常见［3，11－13］。本研究中支气管扩张症急性加重期患者下呼吸道病原菌主要为革兰阴性菌，占总病原菌的64.9%，居首位的是铜绿假单胞菌，与国内其他地区报道一致，其次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌，但未发现流感嗜血杆菌，这可能与本组患者病程长，多次住院及反复使用多种抗菌药物有关。有文献报道，流感嗜血杆菌多存在于早期支气管扩张症患者中［10］。另外，值得注意的是所检出的4株大肠埃希菌均产ESBLs。铜绿假单胞菌感染所占比率明显高于其他革兰阴性菌，原因可能有：①铜绿假单胞菌广泛存在于病房及环境中，本身具有鞭毛和黏多糖，使其对呼吸道黏膜上皮黏附性较强，而支气管扩张症患者气道黏液纤毛清除功能降低；②长期反复住院，肺功能较差，病情重，机体抵抗力低下；③长期使用多种抗菌药物，机械通气。值得警惕的是真菌占第2位，占总病原菌的24.7%，这可能与本组患者高龄、病程长、反复使用多种抗菌药物等有关。革兰阳性菌居第3位，占总病原菌的10.4%，以金葡菌为主，而且均为MRSA菌。

本研究结果显示，革兰阴性菌中多种细菌具有多重耐药性，而且耐药率高，尤以大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌为甚，其中鲍曼不动杆菌除阿米卡星外，对绝大多数抗菌药物耐药；大肠埃希菌除碳青霉烯类抗生素外，对头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环β内酰胺类、含酶抑制剂复方制剂等抗菌药物基本耐药；铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）、部分第三代头孢菌素（头孢他啶）、第四代头孢菌素（头孢吡肟）、单环β内酰胺类（氨曲南）、部分含酶抑制剂复方制剂（哌拉西林－他唑巴坦）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）等抗菌药物较敏感。虽然革兰阳性菌所占比例不高，但5株金葡菌均为MRSA，其对青霉素、苯唑西林、喹诺酮类、氨基糖苷类、红霉素、克林霉素和四环素等抗菌药物具有极高的耐药性。由此可见，支气管扩张症急性加重期患者下呼吸道病原菌的耐药情况较为严重，治疗困难。文献报道，细菌产生耐药的重要原因除了产β内酰胺酶、ESBLs或外膜通透性改变等外，可能还与以下因素有关：①滥用第三、四代头孢菌素及喹诺酮类药物，诱导细菌耐药；②患者病程长，长期、反复、多次住院并使用广谱、高效抗生素等导致耐药株增加［14－15］。目前提倡以回复突变为理论依据的循环使用抗菌药物的方法，根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期地交替使用［16］，对防治细菌耐药性可能是一项具有重要意义的措施；同时也应加强细菌耐药性监测，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

综上所述，本组支气管扩张症急性加重期患者下呼吸道病原菌主要为革兰阴性菌，以铜绿假单胞菌居首位；多种革兰阴性菌具有多重耐药性，而且耐药率高。临床上对于支气管扩张症急性加重期未获取病原学资料时，治疗应选择针对革兰阴性菌有抗菌活性的抗菌药物，尤其是选用对铜绿假单胞菌有效的药物，同时应警惕耐药的金葡菌及真菌感染。

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