产褥期肺血栓栓塞症13例临床分析

蔡闯，吴华，张晓薇，黎毅敏，刘晓青，张挪富，郑则广，刘春丽，钟南山

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)、羊水栓塞、脂肪栓塞等[1-3]。PTE是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征[1]。引起PTE的血栓主要是深静脉血栓形成(DVT)后脱落的血栓[1]。

妊娠或产褥期间出现的生理性高凝状态、下肢静脉血流淤滞以及分娩过程中的血管内皮损伤，使得孕产妇成为静脉血栓栓塞症(包括PTE、DVT)的高危人群[4-11]。产褥期PTE是威胁产妇生命的严重并发症，早期诊断、及时治疗可显著改善预后[4-15]。为提高产褥期PTE流行病学、诊断和治疗的认识水平，笔者回顾了广州医学院第一附属医院6年内13例产褥期PTE患者的病例资料，分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及临床资料 通过医院电子信息管理系统，进行产褥期PTE的确认以及分娩后住院期间PTE发病率的统计。统计2006年1月－2011年11月分娩例数、剖宫产例数；以国际疾病分类标准编码(ICD-10)作为索引，查阅以“肺血栓栓塞症”、“剖宫产术”或“阴道分娩”作为出院诊断的病历，记录产褥期PTE患者的姓名、年龄、住院天数等一般情况；孕产次数、妊娠周数、分娩方式、剖宫产术的产科原因、发生PTE距分娩的时间等产科情况；PTE的临床症状、胸部体格检查以及血清D-二聚体、动脉血气分析、胸部常规X光片、CT肺血管造影、心电图、超声心动图、下肢血管加压彩色多普勒超声等辅助检查结果；PTE治疗方案及转归。

1.2 入选及排除标准 入选标准：产褥期；PTE诊断符合中华医学会呼吸分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》(草案)[1]。排除标准：未经CT肺血管造影、肺通气灌注扫描或肺动脉造影确诊的产褥期PTE；非我院分娩的产褥期PTE；在我院分娩但PTE并非于分娩住院期间发生。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，定性资料(PTE发病率)差异的比较采用Pearson χ2检验，显著性水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般情况 研究期间接生5052例，其中剖宫产术2910例(57.6%)，阴道分娩2142例(42.4%)。产妇年龄27.6±5.2(25～31)岁，住院时间5.6±1.5d，无死亡病例。

2.2 产褥期PTE的流行病学及产科情况 经CT肺血管造影，确诊在住院期间发生PTE的患者13例，发病率0.26%(13/5052)。发生PTE的13例产妇的年龄、分娩经过、产后PET发生时间见表1。患者年龄29.5±3.8岁，妊娠38.6±3.6周，经产妇占46.2%，年龄≥35岁的高龄产妇占7.7%；阴道分娩2例，剖宫产术11例(84.6%)，胎膜早破、胎儿宫内窘迫是行剖宫产术最主要的产科原因占64.6%(7/11)。自分娩至出现PTE症状间隔2.7±2.1d，11例(84.6%)PTE发生于分娩后3d内。剖宫产术后PTE发病率(11/2910，0.38%)较阴道分娩后PTE发病率(2/2142，0.09%)增加3.2倍(χ2=4.10，P=0.043)。

2.3 产褥期PTE患者临床症状、体格检查结果本组研究13例产褥期PTE患者中最常见的呼吸系统症状为呼吸困难(76.9%)、咳嗽(53.8%)、胸痛(23.1%)，仅1例(7.7%)咯血。发热(30.8%)是患者最主要的全身症状，2例(15.4%)出现休克、晕厥。5例(38.5%)合并下肢肿痛。产褥期PTE可追溯的诱因以产后骤然下床排便为主，占46.2%(6/13)。8例患者体检肺部闻及湿性啰音，6例下肢肿胀、周径不对称。

表1 产褥期肺血栓栓塞患者产科特征及肺栓塞发生时间Tab. 1 Obstetric characteristics of patients with puerperous pulmonary thromboembolism (PTE) and the onset of PTE during puerperium

2.4 产褥期PTE患者主要辅助检查结果 本组患者血浆D-二聚体增高[2633.1±984.4 (800～4200μg/L)]、低氧血症[69.7±8.4(50.6～78.6mmHg)]。X线胸片：肺不张(5例)，胸膜下渗出阴影(3例)，肺纹理稀疏(2例)，双侧大量胸腔积液(1例)，未见异常(2例)。CT肺血管造影：肺动脉干充盈缺损(4例)，左、右肺动脉或其分支充盈缺损，闭塞(13例)。心电图：心动过速(11例)、SⅠQⅢTⅢ(4例，30.8%)，未见异常(2例)；超声心动图：肺动脉高压(11例)，室间隔及右心室运动异常(2例)。下肢血管加压多普勒超声：左髂股静脉DVT(5例)、双股静脉DVT(1例)。

2.5 产褥期PTE的治疗及转归 2例患者存在右心功能不全、休克、呼吸衰竭等PTE高危因素[16]，转入ICU后在无创机械通气、多巴胺、多巴酚丁胺升压等对症支持治疗的基础上，予以重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓及低分子肝素和华法林抗凝治疗[1,16]。11例患者中，低危险因素[16]的PTE患者，在鼻导管给氧等对症治疗的基础上，予以低分子肝素及华法林抗凝治疗[1,16]。转入呼吸内科或ICU抗凝及溶栓期间，动态观察国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间及部分活化凝血激酶时间，适时调整低分子肝素或华法林剂量[1,4,16]，未观察到手术切口、阴道、颅内、消化道、泌尿道等出血。治疗10～14d，全部患者临床症状改善或消失，复查CT、肺血管造影示肺动脉主干或分支血管管腔内血栓吸收或显著减少。出院后门诊随访，继续口服华法林抗凝治疗，总疗程3～6个月，每2周复查凝血功能[1,4,16]。

3 讨 论

本研究对6年内我院5052例产妇住院期间发生PTE的情况进行回顾性分析，发现产褥期(分娩住院期间)PTE的发病率为0.26%，84.6%的PTE发生于分娩后3d内，剖宫产术后发生PTE的风险较阴道分娩增加为3.2倍(P=0.0438)。

据流行病学资料，妊娠期间PTE的风险是非孕妇的5倍，围产期风险增加至30倍，0.09%～0.70%的孕产期妇女发生PTE；妊娠期间静脉血栓栓塞以DVT多见，产褥期静脉血栓栓塞以PTE多见，产褥期PTE以产后1周为主[4-7]。O'Connor等[7]报道的33 311例产妇中，37例(0.11%)发生PTE。Gherman等[17]报道，268 525例产妇中有38例发生孕产期PTE；文献报道，剖宫产较阴道分娩产妇产褥期内PTE风险增加1.2～2.6倍[5,18]。我院5052例产妇住院期间PET发生率0.26%，剖宫产术后PTE风险较阴道分娩增加3.2倍，再次证实剖宫产是围产期PTE的重要危险因素。鉴于研究期间我院剖宫产分娩占分娩总数的57.6%，提示严格掌握剖宫产手术指征应作为预防产褥期PTE的重要措施。

呼吸困难和胸痛是PTE最常见的临床表现[16]。与此相似，本研究发现产褥期PTE最主要的症状为呼吸困难(76.9%)、咳嗽(53.8%)、胸痛(23.1%)，发热是PTE产妇最主要的全身症状，少数危重产褥期PTE患者表现为晕厥和休克。

在PTE筛查方面，血浆D-二聚体检查是最为常用的检验指标。产褥早期，由于妊娠、分娩等因素的影响，机体纤溶系统活跃，D-二聚体水平较正常生理状态增高，因此澳大利亚、新西兰妇产科学会并不推荐将血D-二聚体作为孕产期PTE的诊断指标[4]。但Morikawa[19]等认为，尽管产后血D-二聚体显著增高，但对孕产期PTE仍有一定的诊断价值，目前缺乏的只是孕产妇血D-二聚体的正常值数据。本研究发现，发生PTE的产妇血浆D-二聚体均值为2633μg/L，提示在有临床常见症状且D-二聚体显著增高的产妇中，应高度警惕PTE，及时行CT肺血管造影。CT肺血管造影目前是PTE最主要的确诊手段[1,16]。对于疑诊病例，CT肺血管造影还能发现气胸、胸腔积液、肺部渗出、肺不张等病变。

DVT和PTE是静脉血栓栓塞症的两种表现，前者更为常见，其中90%的PTE栓子来源于下肢DVT[13]。下肢血管加压多普勒超声检查目前已成为下肢DVT最主要的诊断手段[1,16]。本研究发现，产褥期PTE患者中有46.2%合并下肢DVT，与文献报道基本一致[5,16]。产程中，由于孕产妇子宫增大，对左髂总静脉造成压迫，所以下肢DVT以左侧为主，既往研究[4-7]与此结论一致。

PTE的病死率为7%～11%，治疗后PTE的病死率可低于10%[13]。尽管剖宫产是溶栓治疗的相对禁忌[16]，对于因PTE、急性右心功能衰竭导致呼吸、循环衰竭的患者，在ICU积极生命支持，密切观察颅内、手术切口出血等严重并发症的前提下，及时溶栓治疗能够迅速改善右心功能、纠正低氧血症和休克[4-5,16]。对于死亡风险为中低度的PTE产妇，同样需要在密切观察颅内、手术切口、阴道等部位出血的前提下，定期复查凝血功能并调整抗凝治疗方案。由于华法林在乳汁中的浓度极低，不影响哺乳，因此当INR达标后可尽早单用华法林抗凝治疗[4,16]。

综上，我院6年收治的5052例产褥期(分娩住院期间)孕妇PTE发病率为0.26%，84.6%的PTE发生于分娩后3d内，剖宫产术后发生PTE的风险较阴道分娩增加3.2倍，严格掌握剖宫产手术指征应作为预防产褥期PTE的重要措施。呼吸困难和胸痛是产褥期PTE最主要的提示症状，CT肺血管造影是最主要的诊断手段。多学科协作有助于产褥期PTE的早期诊断、规范治疗，减少产妇抗凝和(或)溶栓治疗过程中的并发症，改善预后。

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