关于用药指导的思考与建议

陈永 李艳 沈勇刚 陈吉生

调配和校对处方是药房工作的主体。审核处方与用药指导是药师应用药学专业知识向患者提供直接的、与药物使用有关的药学服务形式之一。药师应在“四查十对”后按照处方,结合药品说明书、医药学文献和相关书籍,向患者或其家属详细地进行用药交待与指导。为确保正确的用药指导,本文将对工作中所遇到的部分药品说明书、参考书中药品应用描述不完善或不一致等问题进行分析、举例,并提出建议。

1 处方审核和用药指导的内容

药师应对处方内容进行严格审核,内容主要包括处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等等几个方面。药师用药指导的内容包括服药的适宜时间、起效时间、适当的疗程、过度治疗、禁忌证、注意事项、潜在的不良反应等。

2 说明书与参考书描述不完善或不一致的方面

2.1 口服用药时间 用药指导中,患者最为关注的是服药时间问题。然而,部分医师开具的处方上只体现了用药剂量、用药次数和一些基本的用药信息,最佳用药时间、如何减少药物间相互作用等重要用药信息则很少说明。药师指导患者正确用药还需参考药品说明书及参考书,但相当一部分说明书、参考书中,服药的时间描述过于简单,少有餐前、餐后等具体描述或描述用词模糊,表达不清,容易导致药师困惑,举例见表1。

2.2 儿童用药 儿童的解剖生理特点和疾病的临床表现与成人有很大的差别,许多脏器及神经系统的功能尚未发育完善,免疫机制也不健全。年龄越小,与成人的差别越大,尤其是新生儿和婴幼儿。不同年龄阶段的儿童,其药物应用也不相同。因此,儿科用药必须考虑其生理特点及用药特殊性,重视儿童用药的药物选择,严格掌握用药注意事项,尽量避免或减少不良反应和药源性疾病发生。作者在整理儿科用药资料过程中,发现用药年龄限制存在说法不一的情况,列举如下见表2。

2.3 孕妇用药 在胎儿发育的不同阶段,药物对胎儿的影响程度各异。受孕后3～8周(即停经5～10周)为胎儿对药物最敏感时期,此时胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育和不断形成阶段,受有害药物影响发生结构异常的可能性最大。某些药品说明书的孕妇用药指导不够清晰、全面,不利于医生和药师选择合适药物,避免不良反应。见表3。

表1 “用药时间”说明对比

表2 “儿童用药年龄限制”说明对比

表3 “孕妇用药”说明对比

2.4 药物的相互作用 药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化,亦称为“配伍禁忌”。某些药品说明书与部分参考书对药品相互作用描述不完善,以致审方工作无法顺利开展。有文献报告,长春西汀注射液[4]与泮托拉唑、丹参酮ⅡA磺酸钠、奥美拉唑、碳酸氢钠、阿昔洛韦等许多药物在药物续贯输注过程中发现存在配伍禁忌。对以上药品需要同时使用时应避免续贯输注,而应分别滴注,并在2种药物应用间输注少量生理盐水或葡萄糖进行过渡。但某厂说明书与一些参考书的相互作用及注意事项下并无任何提及。

2.5 掰开药品使用的注意事项 近年来,市场供应的儿童用药品种不足成人用药品种的5%,一般综合性大医院药房的儿科用药也低于5%,无法满足儿童患者临床用药需求。国家食品药品监督管理局的一项统计表明,我国90%的药品没有儿童剂型,经常需要将片剂平均分成2～4份甚至更多份使用[5]。即便是成人用药,有时也不可避免要掰开药片服用。但是,掰开药品的疗效和安全性得不到确切的保障,说明书或参考书对此也较少提及。如：孟鲁司特钠片(顺尔宁),该药片暴露于光照时显示出不稳定性,一旦剥开铝塑包装就要尽快服用,否则疗效下降,因此如需掰开使用,剩下的药品不应再服。

3 讨论

3.1 规范并明确用药时间用语 关于药品用药时间的用语多种多样,如：与“空腹”意思相似的就有“饭前”、“餐前”,但“餐后1 h”是不是也意味者空腹,“饭前”具体指是饭前多少时间,没有统一的概念。“餐时”、“餐中”、“与前几口食物同服”意思相近,但患者对于“餐时”的理解就没有后两者清晰。国家有关部门应该对用药时间用语进行相关的规定及说明,另外,用药时间的指导也应尽量在“用法用量”项下描述,方便患者和药师查阅,如在“注意事项”或“药代动力学”项下描述则有可能被忽略。

3.2 结合实际情况,制定国家的儿童标准处方集 尽管我国目前缺少儿童临床试验的相关法律法规的支持,儿科临床用药的基础研究如儿科临床药理学研究不足,儿科药物动力学研究仅有少量报告,新药临床试验阶段往往不包括儿童[5]。但这并不妨碍我们结合国外儿童安全用药经验,对一些常用的儿科非处方药的使用范围和使用途径作进一步的规范和监管。2011年8月,卫生部发布《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》,更体现了国家对特殊人群用药的关注度。可见,制定适合中国国情的国家儿童处方集的需求十分迫切。

3.3 提高妊娠用药指导的完整性和准确性 孕妇用药的选择无论是对医生或药师都是一个难题。在整个妊娠期间,即使对母体无严重不良反应的药物也可能对胎儿产生毒性反应,如在妊娠早期服用,可使胚胎受损而流产或致胎儿畸形。说明书中“孕妇用药”项下不应只简单写“慎用”或“权衡利弊使用”等,应该同时标注该药的FDA安全分级或者提供相关研究资料。

3.4 注射剂类药品连续贯注的注意事项应有明确说明 医护药工作者基本重视了在同瓶静脉输液液体中几种药物是否有理化、药理、药动及药效学等方面的配伍禁忌,但常常忽视二瓶相接药物的配伍禁忌。二瓶液体相接时,药物如果有配伍禁忌,由于它们物理或化学性质不同,在输液管中同样可出现变色、沉淀或形成凝块,使药物失去药效,甚至产生有毒物质,对人体发生危害[6]。为此,注射剂的药品说明书或参考书有必要提及连续贯注时的注意事项。同时,医务工作者也应在治疗过程中积极收集药品相互作用等信息,将发现的新问题及时总结反馈,这样才能更好地规范药品的使用,促进临床用药安全。

3.5 增加常释剂型分剂量后的稳定性评价或用药指导 除儿童外,因为各种原因,部分成人也不可避免需分剂量使用药品,如鼻饲服药患者。但剂型被破坏后的药品稳定性和疗效则不得而知。因此,药品说明书对于常释剂型是否可分剂量使用与分剂量后的稳定性等问题上应该要有明确的指导。总之,加大力度完善临床用药资料工作十分必要。药师也需要不断总结工作经验、经常参阅文献和书籍,才能更好的提高我们的药学服务水平。

[1] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集.北京：人民军医出版社,2010.

[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知.北京：中国医药科技出版社,2010.

[3] 陈新谦,金有豫,汤光.新版药物学.17版.北京：人民卫生出版社,2011.

[4] 罗利雄,陈键,胡芳涛.长春西汀注射液的配伍禁忌.临床合理用药,2012,5(2A):89.

[5] 吴世启,王强.儿童用药现状浅析.中国药事,2012,26(7):787-789.

[6] 许美芳,吴惠平,钟兰荚,等.用生理盐水冲管隔开有配伍禁忌药物静脉输液的安全性研究.国际医药卫生导报,2010,16(11):1295-1297.