丙泊酚联合芬太尼用于老年患者无痛肠镜的疗效分析

李洋 卫木根 缪晓庆 林海

随着社会老龄化问题的日益凸显,越来越多的老年患者需要接受肠镜检查。结肠镜检查时镜身自直肠往上推进时,引起肠道反射性痉挛,给患者带来痛苦。老年人由于重要器官的组织结构及功能的退化性改变,并可能合并心脑血管及其他方面的多种疾病,对肠镜侵入性刺激耐受性降低,甚至可能引发并发症或严重意外。临床上无痛肠镜技术已被广泛应用,作者探讨小剂量芬太尼及丙泊酚静脉麻醉用于老年患者的无痛肠镜的安全性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2012年12月在本院实施肠镜检查的老年患者90例,ASAII～III级,年龄(71±12)岁,男58例,女32例,排除绝对禁忌症,其中包括的相对禁忌证：高血压病35例,冠心病20例,心功能不全14例,慢性阻塞性肺病11例,脑梗死患者6例。

1.2 方法 确定患者无麻醉药及结肠镜检禁忌症。清洁肠道,患者取左侧卧位,双膝屈曲,常规面罩吸氧,氧流量为2～3 L/min。监测MAP、HR、SpO2。无痛组患者静脉缓慢注射芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg,待呼之不应,睫毛反射消或失迟钝,自主呼吸平衡时进行结肠镜检。同时监测MAP、HR、SpO2。术中出现血压下降超过基础值30%或收缩压低于90 mm Hg,给予麻黄素5～10 mg,心率低于60次/min,给予阿托品0.3～0.5 mg,SpO2＜90%即退出肠镜面罩加压给氧,恢复正常后再继续检查,常规备好气管插管,紧闭加压给氧设备及急救药品。

1.3 观察指标 ①检查前(患者入室平卧后5 min)、检查中(麻醉给药后5 min)、检查后(退镜后5 min)患者的MAP,HR,SpO2。②苏醒时间：停药到呼之睁眼时间。③术中不良反应：有无恶心、呕吐、躁动等症状。

2 结果

所有患者均顺利完成操作(100%),均在5～10 min内完成检查。患者多在检查结束后3～10 min清醒。术后10 min内均有不同程度的困倦感或头晕症状,20 min后大多恢复正常,所有患者对检查过程无任何记忆,无疼痛不适等感受,30 min后可自行离院。患者肠镜检查前后的MAP,HR,SpO2无统计学差异(见表1)。表2显示丙泊酚、芬太尼使用量,操作时间,苏醒时间。35例高血压患者有10例出现血压下降20 mm Hg左右,未影响检查,3～5 min后恢复至接近检查前水平或略低。20例冠心病患者检查前后均未出现心电图动态改变。14例轻-中度心功能不全患者检查后均未出现心衰症状加重。12例心率小幅下降,给以阿托品静脉注射后恢复。25例冠心病患者心电图无明显变化。11例慢性阻塞性肺病患者,3例出现呼吸抑制,血氧饱和度下降,改善气道通气后缓解。6例脑梗死患者未出现神志障碍、肢体活动障碍。

表1 给药前及给药后两组MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的变化(±s)

表1 给药前及给药后两组MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的变化(±s)

时间 MAP(mm Hg) HR(次/min) SPO2(%)术前 74.4±3.5 78.5±4.2 98.2±2.7术中 72.3±3.4 76.1±4.8 96.9±3.1术后5 min 74.5±4.4 77.1±3.8 97.9±4.4

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作时间,苏醒时间(±s)

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作时间,苏醒时间(±s)

丙泊酚(mg) 芬太尼 (μg) 操作时间(min) 苏醒时间(min)285±52 68.5±5.6 9.8±3.8 5.3±2.4

3 讨论

结肠镜检查时有一定的痛苦或因患者无法忍受疼痛[1],使不少患者难以接受或被迫终止检查,常常延误病情或不利于疾病的诊断和治疗。许多老年人都患有心血管的疾病,各个脏器的代偿能力比较差,在接收肠镜检查时由于肠镜对肠道的机械性的刺激可导致交感神经的过度兴奋,出现恶心呕吐,躁动不安,心动过速,血压升高,心脑血管意外等强烈的应激反应,因此使许多老年患者在进行胃肠镜检查时得不到很好的诊治,因此耽误了治疗的时机。而静脉麻醉可以极大限度地抑制过度应激反应,消除患者的焦虑恐惧心理,降低并发症[2]。

丙泊酚是一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药,通过激活GABA受体—氯离子复合物,发挥镇静催眠作用,其麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍,由于药物被迅速代谢和清除,具有起效快,清除快,苏醒快而完全的特点[3],目前被广泛应用到无痛胃肠镜检查中。丙泊酚对循环系统有抑制作用,作全麻诱导时,可引起血压下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低,心率无明显变化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加,静脉注射常发生呼吸暂停,对支气管平滑肌无明显影响。丙泊酚能降低颅内压及眼压,减少脑耗氧量和脑血流量,镇痛作用很微弱[3]。与其他中枢神经抑制药并用时有协同作用,用药开始有轻微兴奋作用,可出现心率增快,血压增高,而出现对循环和呼吸抑制作用,存在一定的风险[4]。老年人由于肝肾血流减少和白蛋白的减少,药物和血浆蛋白结合率降低,药物的分布与排泄随年龄增大而发生变化,一般老年人的药物分布容积增大和清除率降低,消除半衰期延长,故对药物的敏感性增强[3]。对于≥70岁患者,因对药物敏感,器官代谢功能下降,其剂量按体重公斤计算的最低量给予1 mg/kg,且推注速度应减慢,达到无痛要求后间断微量给药,密切监测血压、心率及氧饱和度,适时添加麻黄素或阿托品,改善气道通气,内镜医师尽快完成操作[5]。本报道正是采用了低剂量丙泊酚1 mg/kg进行静脉麻醉。本研究中的高血压、肺气肿患者术中部分患者出现血压、氧饱和度下降,持续时间短,多呈一过性,未出现严重不良反应。但是对于心功能、肺功能及老年多功能脏器有受损者,又有强烈内镜检查指征时,应做好应急抢救措施[6]。芬太尼为阿片类激动剂,镇痛作用强,对心血管功能影响轻微,一般不影响血压,但对呼吸有抑制作用。老年人药物耐受性低,对镇静镇痛类药物很敏感,易出现呼吸循环抑制,所以本组中芬太尼的用量均很小,基本对患者呼吸循环无明显影响,患者可处于轻度睡眠状态。

综上所述,静脉麻醉在老年人肠镜检查中是必要的,但同时也具有一定的风险,须注意详细了解病史,完善相关检查。小剂量的芬太尼、丙泊酚用于老年人的无痛胃镜检查中镇痛镇静适度,麻醉效果好,且对呼吸循环影响轻微,苏醒迅速,患者满意,是安全可行的。同时给药速度要缓慢,加强监测,完善急救器具及药品的准备,避免意外的发生。

[1] 姜希望,欧阳文.无痛性消化道内镜术.湖南中医大学出版社,2002:46.

[2] 徐贵森,吴晓玲,刘合年.无痛内镜术在胃肠道疾病诊疗中的应用.世界华人消化杂志,2008,16(17):1890-1896.

[3] 杭燕南.当代麻醉手册.2版.上海:世界图书出版公司,2011:306-310.

[4] 岳嵩,冯承新.丙泊酚麻醉应用于肠镜检查中的临床观察.中国医药导报,2010,7(9)：66-67.

[5] 宋杰,梁丽云.老年人胃镜诊疗时不同剂量异丙酚的效果和血流动学变化.南通大学学报：医学版,2008,28(5):359-360.

[6] 黄光梅.80 岁以上老人行无痛胃肠镜检查的麻醉体会.微创医学,2011,6(4):362-363.