12例中国汉族人艾滋病相关型皮肤Kaposi肉瘤临床病理特征及治疗分析*

赖英荣, 胡荣欣, 卢斯汉△, 郑晓克, 杨诗聪

(1中山大学附属第一医院病理科, 广东 广州 510080； 2广州市第八人民医院皮肤性病和艾滋病科，广东 广州 510060)

12例中国汉族人艾滋病相关型皮肤Kaposi肉瘤临床病理特征及治疗分析*

赖英荣1, 胡荣欣2, 卢斯汉2△, 郑晓克1, 杨诗聪1

(1中山大学附属第一医院病理科, 广东 广州 510080；2广州市第八人民医院皮肤性病和艾滋病科，广东 广州 510060)

目的观察12例汉族人艾滋病(AIDS)相关型皮肤Kaposi肉瘤患者的临床、病理学特点及免疫学表型，探讨其有效治理的方法及预后因素。方法回顾分析12例汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者临床、病理学特征及免疫学表型。结果12例汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者HIV均阳性；12例患者的皮损主要表现为暗红或紫黑色的丘疹、斑块；病理表现为真皮内见片状或弥漫分布的棱形细胞浸润，增生活跃的血管多呈裂隙状，组织间隙见红细胞渗出，含铁血黄素沉积，有炎症细胞浸润；免疫组化结果如下：T细胞UCHL1(+)，局部CD31(+)，增生的血管内皮细胞factor Ⅷ(+)，血管壁HHF-35(+), vimentin (+++), S-100蛋白(-)，6例梭形细胞CD34 (+++)，1例梭形细胞CD34(-)。12例患者均使用高效抗反转录病毒治疗(HAART)，4例皮损局限者手术切除，局部辅以微波，预后良好； 另2例皮损局限者辅以微波治疗，皮损消退；6例全身泛发皮损者，其中5例辅以微波、1例联合化疗，5例患者的皮损缓解，1例死亡。结论12例汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者与其他人群的AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者的临床、组织病理学及免疫学表现无明显差异。HAART是治疗AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤的必要手段。早期患者肉瘤直径小于2 cm，可给予手术切除肿物，微波治疗；肿物直径大于2 cm，可给予化疗和微波治疗。

获得性免疫缺陷综合征; Kaposi肉瘤; 高效抗反转录病毒治疗

Kaposi肉瘤是由人疱疹病毒8(human herpes-virus 8,HHV-8)感染引起的多发性出血性肉瘤，常见于非洲和西欧人种，特别是在获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)患者中容易引起并发感染。虽然在我国汉族人中少见，但研究其病理以及诊断和治疗方法仍然有一定的临床意义。

材 料 和 方 法

1材料

1.1临床资料 12例汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤均为2007年10月至2010年10月广州市第八人民医院收治的住院患者，全部患者抗人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)抗体初筛和确证试验阳性(广州市或广东省疾病预防与控制中心艾滋病检测确证实验室)，经皮肤组织病理检查确诊为AIDS相关性皮肤Kaposi肉瘤。

1.2试剂 BD公司生产的三色试剂盒，可检测CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞的配套试剂；免疫组织化学所用Ⅰ抗：anti-factor Ⅷ antibody、anti-musle actin(HHF-35) antibody、 anti-vimentin antibody、anti-CD31 antibody、anti-CD34 antibody、anti-S100 antibody和anti-ubiquitin C-terminal hydrolase L1 (UCHL1) antibody，均购自Dako。免疫组织化学所用Ⅱ抗检测系统(EnVision)购自基因公司。苏木精及伊红购自Sigma。

2方法

血液用BD公司流式细胞仪检测患者血液中CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞的数量。活检标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片厚4 μm，苏木精-伊红(HE)染色，免疫组织化学染色采用EnVision二步法染色。

3治疗方案

12例汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者均使用高效抗反转录病毒治疗(highly active antire-troviral therapy,HAART)，方案为拉米夫定(lamivudine,3TC)+司他夫定(stavudine,D4T)+克力芝[Kaletra®,含洛匹那韦(lopinavir)和利托那韦(ritonavir)]或依非韦伦(efavirenz,EFV)或奈韦拉平(nevirapine,NVP)。皮肤损伤局限者：早期患者肿瘤直径小于2.0 cm在HAART基础上予以手术切除，辅以微波治疗，肿瘤直径大于2.0 cm在HAART基础上辅以微波治疗；全身泛发皮损者：在HAART基础上辅以微波或化疗。12例患者中5例辅以微波治疗；1例患者只辅以手术切除；5例患者同时给予手术切除和微波治疗；1例患者辅以微波和化疗。

4预后分析

对12例中国汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者的预后进行1～4年的追踪随访，分析患者的治疗转归情况：好转、复发或死亡。好转：患者的临床症状明显改善，皮损大部分或者全部消退；复发：患者在相同部位或者其它部位出现新的皮肤损伤。

结 果

1患者临床表现

12例患者HIV阳性，病理诊断为Kaposi肉瘤。其中7例有发热，肺部感染， 6例颌下或耳后淋巴结肿大，2例腹股沟淋巴节大。6例患者皮损局限，分别分布在左手背虎口(图1A)、右侧小阴唇、外阴背部、左胫前中、下1/3(图1B)处、小腿及臀部；均为暗红色圆形隆起结节或肿块，前两者皮损每个约0.8 cm×0.8 cm，外阴背部约0.5 cm，臀部皮损直径1.5 cm，胫前、小腿皮损直径约2.5 cm，表面粗糙，少许脱屑，边界清，无触压痛；6例全身泛发皮损，主要分布在手、足部(图1C)、四肢、颈、颌部、躯干，皮损表现为暗红或紫黑色的丘疹、斑块、结节，坚实，大小、形状不一。CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞含量及CD4+/CD8+的检测结果见表1。

2病理和免疫组化结果

患者皮肤活检、镜下HE染色表现为真皮内见片状或弥漫分布的棱形细胞浸润，增生活跃的微血管多呈裂隙状，组织间隙见红细胞渗出(图2A)，有慢性炎症细胞浸润；特殊组织化学染色结果：含铁血黄素(+)，真菌染色(-)，抗酸染色(-)；免疫组化检测factor Ⅷ、HHF-35、vimentin、CD31、CD34、S-100和UCHL1蛋白的表达，12例都经过2位教授确诊。结果显示： T细胞UCHL1(+)，局部CD31(+)，增生的血管内皮细胞factor Ⅷ(+)(图2B)，HHF-35血管壁(+)，vimentin(+++)(图2C)，S-100蛋白(-)，6例梭形细胞CD34 (+++)(图2D)，1例梭形细胞CD34(-)。免疫组化结果和临床分期见表2。

Figure 1. Skin lesions of the patients with cutaneous Kaposi sarcoma. A: the purple and round papules in the back of hand; B: the purple and round nodules in the left shin; C: the dark plaques and nodules in the sole of foot.

图1艾滋病相关型皮肤Kaposi肉瘤患者的局部或者全身的皮损表现

表1 患者的临床资料

Figure 2. The histological and immunohistochemical analysis of cutaneous Kaposi sarcoma (×100). A: the active proliferation of slit-like blood vessels and the effusion of red blood cells in Kaposi sarcoma (HE staining); B: the expression of factor Ⅷ detected by immunohistochemical staining; C: the expression of vimentin detected by immunohistochemical staining; D: the expression of CD34 detected by immunohistochemical staining.

图2艾滋病相关型皮肤Kaposi肉瘤组织HE染色和免疫组化结果

3患者预后

这12例汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者均使用HAART，辅以手术切除、微波治疗或者化疗，跟踪1～4年。左手背虎口病灶者，肿瘤直径0.8 cm，在手术切除后1周后复发，继续抗病毒治疗，3个月皮肤损伤消退，随诊4年，未见复发；小阴唇皮肤损伤者肿瘤大小0.8 cm×0.8 cm，手术切除辅以微波治疗，预后良好；左胫前及小腿皮肤损伤者肿瘤直径2.5 cm，辅以微波治疗，皮肤损伤消退；6例全身泛发皮肤损伤者均辅以微波治疗，个别再给予手术或化疗，已随诊近1年，其中5例皮损大部分消退，1例因AIDS终末期恶病质、循环衰竭死亡，见表3。

表2 患者免疫组织化学检测结果及临床分期

表3 患者的治疗方案及预后

HAART: highly active antiretroviral therapy, the combination of lamivudine (3TC), stavudine (D4T) and Kaletra® (lopinavir/ritonavir) or efavirenz (EFV) or nevirapine (NVP).

讨 论

Kaposi肉瘤主要发生在非洲及西方国家，分为经典型、非洲型、医源性和AIDS相关型。前3种Kaposi肉瘤常无HIV感染病史。AIDS相关型Kaposi肉瘤患者的HIV阳性，在我国主要分布于新疆地区的维吾尔族人群中，具有明显的民族特异性。

Kaposi肉瘤多发生在四肢，多为皮肤病变，初为蓝红色结节或斑点，2～5 cm,常伴有受累肢体的水肿、息肉状隆起和似肉芽状组织型毛细胞管瘤，病程一般较长。Kaposi肉瘤的肿瘤中有多数规则的裂隙，内衬以细长、轻度不典型的细胞，裂隙内可见红细胞及吞噬含铁血黄素细胞，尚可见数量不等的梭形细胞，部分细胞核大，不规则，有异型性。上述病理特征都在本研究中均一一得到证实。除此之外，这些病理特征与中国新疆地区的维吾尔族和哈萨克族[1]及非洲等国家的Kaposi肉瘤患者病理特征并无差异。本研究中患者的皮损组织的免疫组化结果示:CD31、CD34和factor Ⅷ呈阳性, 提示为血管内皮细胞来源；而S-100 蛋白(-)和T细胞UCHL1(+)提示增生细胞非黑素细胞及淋巴细胞来源；因此排除恶性黑色瘤、淋巴瘤等疾病。皮屑培养真菌阴性，结核杆菌相关检查阴性，肿瘤标志物检查均无异常；根据本例患者的临床表现、皮损组织病理活检结果、免疫组织化学结果以及其它实验室检查可以确诊为AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤。

Kaposi肉瘤多发生于免疫功能严重缺陷的AIDS患者，合并症多，HIV感染改变了Kaposi肉瘤 的自然病程, 易发生于年轻人，进展快，治疗困难, 病死率高。HAART治疗被Cattelan等[2]认为可以高效抑制HIV复制，最大限度减少患者血中的病毒载量,提高患者免疫功能，从而改善AIDS相关型Kaposi肉瘤的自然病程。采用HAART治疗AIDS相关型Kaposi肉瘤，大部分患者皮损明显消退，部分完全消退并能长期缓解，其症状的好转与CD4+T淋巴细胞数量增加,以及HIV-I的RNA复制下降有关[2-3]。国内在研究AIDS相关型Kaposi肉瘤的治疗方面的报道不多，病例数也非常少。师金川等[4]曾用HAART治疗联合紫杉醇治疗汉族人AIDS相关型Kaposi肉瘤1例，效果较好。张莉等[5]对5例新疆维吾尔族AIDS相关型Kaposi肉瘤患者进行HAART治疗及生物治疗，仅1例存活。唐光平等[6]发现单纯应用HAART治疗的的3例AIDS相关型Kaposi肉瘤的预后并不乐观，HAART治疗联合免疫疗法或者加化疗联合免疫疗法的病人治疗效果较好，但是病人种族并不清楚。

本研究对12例中国汉族人AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者的临床及病理学特点进行了分析，并根据其病损的部位、大小及范围的不同从而选择不同的治疗方法。在HAART治疗基础上，6例皮损局限患者中有4例肿瘤较小(直径均小于2.0 cm)，手术切除，局部辅以微波，预后良好；另2例(胫前及小腿皮损者)肿瘤较大(直径为2.5 cm)，辅以微波治疗，皮损消退。6例全身泛发皮损的患者，辅以微波及化疗，结果显示5例患者的皮损得到缓解，1例死亡。由此推断出，AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者的预后和患者肿瘤大小、部位、范围有关。除此之外，我们之前的研究发现，12例皮肤Kaposi肉瘤患者中5例在治疗后CD4+T淋巴细胞的水平升高，HIV-I RNA拷贝数降低，而1例CD4+T淋巴细胞水平下降，该病人死亡[7]。因此在本组病例中，AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤患者的预后还可能与治疗后CD4+T淋巴细胞的水平及HIV-I的RNA复制下降有关。

因此本研究认为，对于AIDS相关型Kaposi肉瘤皮损局限者，在HAART基础上，小损害可辅以手术和局部微波治疗；面积稍大的可辅以微波治疗。对于全身泛发皮损的患者，在HAART基础上，可辅以微波治疗，个别患者再联合手术或者化疗。HAART是治疗AIDS相关型皮肤Kaposi肉瘤的必要手段，并根据其病损的部位、大小及范围的不同选择手术切除、微波及化疗等联合治疗方案：早期患者肉瘤直径小于2 cm，给予手术切除肿物，微波治疗；肿物直径大于2 cm，给予化疗和微波治疗。

[1] 徐益明，普雄明，李 锋.新疆Kaposi肉瘤43例临床及病理学分析[J].中国麻风皮肤病杂志， 2005, 21(9):685-687.

[2] Cattelan A, Calabrò M, De Rossi A, et al.Long-term clinical outcome of AIDS-related Kaposi’s sarcoma during highly active antiretroviral therapy[J]. Int J Oncol, 2005,27(3): 779-785.

[3] Lebbé C,Blum L,Pellet C,et al.Clinical and biological impact of antiretroviral therapy with protease inhibitors on HIV-related Kaposi’s sarcoma[J]. AIDS,1998,12(7):F45-F49.

[4] 师金川， 喻剑华，瞿 镔，等．紫杉醇治疗AIDS相关型卡波西肉瘤1例[J]．中国艾滋病性病，2013,19(8)：605.

[5] 张 莉，裴园丽，艾力·吐尔逊，等. 25例卡波西肉瘤临床分析[J].现代肿瘤医学，2009,17(5):944-946.

[6] 唐光平，吴爱萍，帕里旦，等.AIDS合并卡波西肉瘤7例报告[J]. 中国艾滋病性病,2012,18(9):630

[7] 卢斯汉，唐小平，赖英荣，等．中国汉族人艾滋病相关型皮肤卡波西肉瘤临床分析[J].中华传染病杂志，2011，29(6)：375-378.

Clinicopathologicalfeaturesandtreatmentof12casesofAIDS-relatedcutaneousKaposisarcomainChineseHanpeople

LAI Ying-rong1, HU Rong-xin2, LU Si-han2, ZHENG Xiao-ke1, YANG Shi-cong1

(1DepartmentofPathology,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China;2DepartmentofDermatovenereology&AIDS,GuangzhouEighthPeople’sHospital,Guangzhou510060,China.E-mail: 691298551@qq.com)

AIM: To explore the effective treatment and prognostic factors of 12 cases of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-related cutaneous Kaposi sarcoma (KS) in Chinese Han people.METHODSThe clinicopathological characteristics and immune phenotypes of the 12 patients with AIDS-related cutaneous KS were analyzed retrospectively.RESULTSThe 12 cases of AIDS-related cutaneous KS were human immunodeficiency virus (HIV)-positive. Most skin lesions of the 12 patients presented as purple and solid papules or plaques. Skin biopsy showed the diffuse or sheet-like infiltration of spindle cells, the active proliferation of slit-like blood vessels, the extravasation of erythrocytes, the deposition of hemosiderin, and the infiltration of inflammatory cells. The results of immunohistochemistry were as follows: T-cell ubiquitin C-terminal hydroxylase L1 (UCHL1) (+), local CD31 (+), endothelial cell factor VIII (+), HHF-35 (+) in the vessel wall, vimentin (+), S-100 protein (-), spindle cell CD34 (+++) in 6 cases and CD34 (-) in 1 case. The 12 patients were all treated with highly active antiretroviral therapy (HAART). Four patients with small sarcoma were treated with surgery and microwave therapy, and the prognosis is good. Two patients with greater sarcoma were treated microwave therapy, and most skin lesions disappeared. In 6 patients with widely-distributed sarcoma, 5 cases were given microwave and 1 case was given microwave and chemotherapy, and then 5 cases gained significant efficacy and 1 case died.CONCLUSIONThe clinicopathological characteristics and immune phenotypes of the 12 cases of AIDS-related cutaneous KS in Chinese Han people are similar to those in other people. HAART is necessary for the treatment of AIDS-related cutaneous KS. The patients in the early stage with the sarcoma smaller than 2 cm in diameter should be treated with surgery and microwave therapy, and the patients with the sarcoma greater than 2 cm in diameter should be treated with chemotherapy and microwave therapy.

Acquired immunodeficiency syndrome; Kaposi sarcoma; Highly active antiretroviral therapy

R512.91

A

10.3969/j.issn.1000- 4718.2013.11.032

1000- 4718(2013)11- 2092- 05

2013- 06- 29

2013- 10- 10

广东省科技计划(No.2011B080702007)

△通讯作者 Tel: 020-87755766-8546; E-mail: 691298551@qq.com