慢性肾脏病患者急诊留观因素及中医证候分析

王洪霞，范亚兰，王 雁，温燕东

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是人类面临的主要公共健康问题之一，伴有CKD的急诊留观病人，往往起病急骤、临床表现复杂，是急诊留观病例中的急难重症，及时正确的处理相关并发症，是减少病死率的关键。如何提高对CKD患者的救治率，特别是危重病的救治已成为肾病科和急诊科研究的一个迫切课题。为更好地发挥中医在急诊医疗中的作用，现就2011年来我院急诊的CKD留观病例进行分析，为今后处理相关并发症以及中医药参与救治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

调查2011年1月1日至2011年12月31日西苑医院急诊的留观病例，选取符合 CKD诊断标准［1］的成年患者(年龄≥18 岁)。

1.2 调查方法

采用回顾分析方法，收集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄;疾病信息，包括留观天数、转归、急诊就诊疾病、原发疾病、并发症、合并症;生命体征信息，包括尿量、血压、心率，呼吸;实验室信息，包括生化指标指标、血常规、尿常规。

1.3 判定方法

由简化 MDRD公式［2］估算患者的肾小球滤过率(Glomerular filtration rate，GFR)，依照慢性肾脏病的分期标准［1］，根据肾功能的水平对患者的肾脏病进行分期。根据简化急性生理学评分(simplified acute physiology score，SAPSⅡ)［3］对患者的病情评分。根据《中药新药临床研究指导原则》［4］CRF中医分型标准、《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》［5］以及症状分级量化表，将中医证候分为湿浊证、湿热证、水气证、热毒证、血瘀证及风动证，并将临床症状分为轻、中、重三级，分别给予2、4、6 分。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0进行相关统计。

2 结果

2.1 留观CKD患者的年龄分布

表1显示，2011年1月1日至2011年12月31日急诊留观病例共959人，CKD患者96人，其中男66人，女 36人，平均年龄 73.05 ±13.24 岁，其中最小21岁，最大 93岁，平均留观日为 2.48±1.68d，最短1d，最长10d。

表1 急诊留观患者的年龄分布

1.2 基础病因

96例CKD患者原发病中糖尿病肾病最多为37人，其次是慢性肾炎29人，高血压肾损害14人，缺血性肾脏病6人，肿瘤相关性4人，植肾3人，梗阻性肾病2人，肝硬化1人。

1.3 留观CKD患者的分期

表2显示，根据MDRD方程［2］计算肾小球滤过率(GFR)，并将留观患者进行CKD分期。所有患者均为CKD3～5期，并随年龄的增长GFR呈下降趋势。

表2 CKD分期

1.4 急诊留观原因

96例患者中肺部感染19人，急性左心衰17人，脑梗11人，糖尿病高渗性昏迷8人，脑出血7人，恶性高血压5人，心绞痛5人，急性胃肠炎4人，心梗3人，其他17人。

1.5 留观CKD患者的转归情况

表3显示，留观的CKD患者中15例死亡，症状缓解出院21例，转入住院60例。死亡患者的GFR在下降，年龄和SAPSⅡ评分在升高。

表3 不同转归的CKD患者血压、GFR、年龄、SAPSⅡ比较

1.6 死亡原因

96例患者中15例死亡，脑出血死亡率最高，7例合并脑出血的患者6例死亡。其次分别为急性胰腺炎2例，糖尿病高渗性昏迷2例，肺部感染、急性左心衰、肿瘤、足部感染、上消化道出血各1例。

1.7 CKD患者的临床症状分布

表4显示，将急诊留观的CKD患者急诊当天出现的症状进行汇总，其中以“喘憋不能平卧、胸闷疼痛、眩晕、恶心、水肿”等症状出现的频率最高。

表4 急诊留观CKD患者的临床症状分布

1.8 急诊留观 CKD

表5显示，患者的证型分布以及SAPS评分:根据患者临床症状以及舌、脉，共分为风动、血瘀、热毒、水气、湿热、湿浊6个证型。

表5 急诊留观CKD患者的证型、SAPS评分

4 讨论

本次调查发现，2011年间来医院急诊的患者中，CKD患者占10%，这与北京市的CKD发病率相近［6］，说明 CKD发病率在增加，因并发症使病情加重的CKD患者也在增加。

4.1 年龄及 CKD分期

从年龄分析，急诊留观的CKD患者平均年龄(73.05 ±13.24)岁，绝大数为老年人，70 岁以上的患者占70%。这与人口老龄化、老年群体中 CKD发病也随之增多相关;而且这些患者基本上处于CKD的3～5期，说明随着肾小球率过滤的下降，CKD的并发症随之增加。这与刘文虎等［7］报道肾病专科门诊的 CKD 3～5期患者老年人所占比例最高一致。可能与老年人免疫功能下降，各脏器功能减退，常常合并多种基础疾病相关。在慢性肾功能衰竭急性加重的危险因素中，老年人与青壮年有着明显的不同，老年人的发生率和死亡率大大高于年轻人［8～9］。因此要重视急诊留观患者中的老年CKD患者，以减少住院率和死亡率。

4.2 原发病因

急诊留观的96例患者中，糖尿病肾病37例，为原发病因之首占38.54%。同时糖尿病和慢性肾脏病均是心脑血管疾病的高危因素，因此伴有肾功能下降的糖尿病肾病患者的急重症发生率高于非糖尿病患者。

4.3 急诊留观原因

本次调查中，急诊留观的病因中占第一位的是肺部感染，并且19例肺部感染患者中有16人并发了急性左心衰。说明感染合并其他病因是CKD患者病情加重的主要因素。随着年龄增大，老年人各个器官储备功能及代偿能力下降，肺部感染后，如不能及时控制，会使感染蔓延，加速多器官功能衰竭，进而引起肾功能衰竭，推测肺脏是多器官功能衰竭的始动器官［10］。在原有肾脏病的基础上，肺部感染加速了肾功能的进一步下降。研究表明在慢性肾功能衰竭急性加重的危险因素中，感染居首位，其次是心功能不全［9］。同时肺部感染也是急性肾功能衰竭的最常见的诱因，且往往合并其他诱因如心力衰竭或脱水。因此在急诊留观的CKD患者要及时诊断和治疗肺部感染。

4.4 转归分析

从患者的转归分析，只有21.87%的患者病情稳定出院，大部分患者转入病房接受进一步治疗。出院的患者的GFR高于住院和死亡患者，且年龄相对年轻，说明年龄和GFR是影响患者转归的重要因素。有大样本的临床研究结果显示，SAPSⅡ能提供无需指定主要疾病诊断的死亡风险评估，是对ICU效率评价手段之一［11］。通过不同转归病人 SAPSⅡ的比较，病情稳定出院的病人评分最低，而死亡患者的评分最高，两者之间具有统计学差异。

4.5 死亡原因分析

本次调查中，还发现一个不容忽视的问题，即脑出血对CKD患者的影响。脑出血的发生率在本次调查中仅有7例，但6例死亡，死亡率为85.71%，是死亡原因之首，占40%。在CKD患者与脑卒中的关系中，一方面由于CKD患者因自身疾病的特点，存在着营养不良、贫血和、高血压，使得CKD患者卒中的发生率是普通人群的5～10倍［12］。同时，由于脑卒中的发生又进一步加重了原有的肾脏病。有报道脑卒中死亡占CKD住院患者死亡的第二［13］，因此重视和预防脑血管病的发生是减少CKD患者死亡的关键。

4.6 临床症状分析

96例患者的临床症状中以“喘憋不能平卧、胸闷疼痛”邪实症状为主，这与患者急诊就诊原因中以肺部感染、急性左心衰为最常见相一致。而“气短懒言、疲乏无力”的正虚症状出现较少，体现了CKD患者在病情发生变化时，邪实突出。中医参与治疗时应以祛邪为重点，达到邪去正安的目的。

4.7 中医证候分型与SAPS评分

慢性肾脏病属中医学“腰痛”、“水肿”、“虚劳”、“溺毒”、“关格”等范畴，临床多表现为本虚标实、虚实夹杂的复杂证候。目前的证候分型都倾向于将其分为虚证和实证。但通过我们的调查，发现在急诊留观的CKD患者中，邪实的症状突出，以实证划分中医证候更能凸显中医的“急则治标，缓则治本”的特色。在《中药新药临床研究指导原则》中没有“热毒”一证，而在我们的调查中以“发热、咳嗽、咽干”为临床表现的病人往往以“肺部感染”来急诊留观，因此参照2006年的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》，加入“热毒”一证，共将急诊留观的 CKD患者分为风动、血瘀、热毒、水气、湿热、湿浊六证。其中以风动、血瘀、热毒、水气4型患者最多。这可能是CKD患者肾气衰败、浊毒内阻以致血瘀水停，易致外邪，而造成热毒内陷，变证丛生，而出现“手足搐搦，抽搐痉厥”的“风动”证。在我们的调查中发现，急诊留观的CKD患者中医证候为“风动”者，SAPSⅡ评分最高。SAPSⅡ是第三代危重病病情评价系统之一，用于判断内科急危重症患者病情并能预测死亡预后。CKD患者如出现“风动证”，说明病情变化迅速、危重，应引起我们的高度重视。

总之，通过本次调查，糖尿病、高血压、高龄以及肺部感染是CKD患者急诊留观的重要因素，在中医证候中以风动证最为危重，病情发展变化迅速，应予以关注。

［1］ National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1):S1-266.

［2］ Levey AS，Greene T，Kusek JW，et al.A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11(Suppl 15):A0828.

［3］ Le Gall JR，Lemeshow S，Saulnier F.A new Simplified Acute Physiology Score(SAPS II)based on a European/North American multicenter study［J］.JAMA，1993，270:2957-2963.

［4］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:163-164.

［5］ 中华中医药学会肾病分会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)［J］.上海中医药杂志，2006，8(40):8-9.

［6］ 张路霞，左力，徐国宾，等.北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究［J］.中华肾脏病杂志，2006，2(22):67-71.

［7］ 刁宗礼，尹道馨，张东亮，等.门诊慢性肾脏病3～5期患者129例病因分析［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(12):891-892.

［8］ 高潮清，朱桂岚.慢性肾衰竭急剧加重危险因素分析［J］.全科临床研究，2004，2(6):479-480.

［9］ 李雪梅，赵玲，成宾，等.慢性肾功能衰竭急性加重及死亡相关因素分析［J］.贵阳医学院学报，2010，35(1):87-88.

［10］ 王士雯.老年多器官功能不全启动机制若干问题初探［J］.中华老年心脑血管杂志，2000，6(2):149-151.

［11］ Le Gall J R，Lemeshow S，Saulnier F.A new simplified acute physiology score(SAPSⅡ)based on a European/North American multicenter study［J］.JAMA，1993，270(24):2957-2963.

［12］ Seliger SL，Gillen，DL，Tirschhwell D，et al.Risk factors for incident stroe among patients with end-stage renal disease［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14:2623-2631.

［13］ 段晓星，张国光，梦雅平.慢性肾脏病住院死亡85例分析［J］.内蒙古医学院学报，2009，31(2):101-104.