温阳化湿利水法治疗结核性渗出性胸膜炎研究

闫宝环，董玉霞，赵莲萍，田军彪

(河北省胸科医院，石家庄 050041)

结核性渗出性胸膜炎是呼吸科常见的一种疾病［1］，常因胸水长时间不吸收形成胸膜的增厚和黏连，导致胸痛、胸闷、呼吸困难，严重者甚至需行胸膜剥脱手术来改善，对患者的生活质量和劳动能力都产生了不利的影响，因此对于结核性渗出性胸膜炎的治疗，控制胸水是治疗的首要任务。我们将采用温阳化湿利水法治疗结核性渗出性胸膜炎的45例作为治疗组，与单纯西药治疗的45例作为对照组进行临床研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

全部病例符合《现代结核病学》［2］结核性渗出性胸膜炎的诊断标准:①临床表现为轻中度发热、乏力、盗汗、咳嗽、胸痛等症状;②结核菌素试验为强阳性;③胸部X线和超声检查显示胸腔积液;④胸水常规检查为渗出液，胸液呈草黄色，ph＜7.30，比重大于1.018，白细胞增多，以淋巴细胞为主;⑤生化检查腺苷脱氨酶(ADA)＞45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。

1.2 中医证候诊断标准

治疗组除符合以上标准外，还要根据中医辨证属悬饮中阴证、寒证者。

1.3 入选标准

(1)符合结核性渗出性胸膜炎的诊断标准(包括实验室确诊病例及临床诊断病例);(2)年龄在18～70岁;(3)同意并能接受治疗、观察和各项检查者;(4)住院时间预计在15d以上者。

1.4 排除标准

(1)年龄 ＜18岁或＞70岁;(2)恶性、脓性或其他原因引起的胸腔积液;(3)伴有其他疾病的患者。

1.5 一般资料

2010年5月至2011年5月在我院住院且明确诊断为结核性渗出性胸膜炎的患者90例。随机分成2组，其中治疗组45例，男28例，女17例，年龄18～70岁，平均年龄(34.2±1.9)岁;对照组45例，男25例，女20例，年龄18～70岁，平均年龄(33.8±2.1)岁。病程均在1周至1年之内，在90例结核性渗出性胸膜炎的患者中，中等量以上胸腔积液患者75人，治疗组38例，对照组37例;少量胸腔积液患者15例，治疗组7例，对照组8例。2组病例在年龄、性别、病情、病程等方面经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法及观察指标

2组均采用正规化疗方案［3］，同时根据胸水量的多少抽水及注药，中毒症状较重、胸水增长较快的患者用泼尼松30mg/d，分3次口服，症状稳定后递减至停药。治疗组加用温阳化湿利水中药治疗:肉桂 10g，麻黄 5g，熟地 20g，白芥子 10g，茯苓 15g，白术15g，薏苡仁 20g，葶苈子 10g，丹参 15g。每日 1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次，14d为 1个疗程，共治疗4个疗程。每周查超声2次，每半个月查胸片1次。观察2组患者在治疗过程中每个疗程胸水吸收情况，以及2个月后临床症状改善情况。胸水吸收后停用中药，随后继续完成正规化疗至满疗程。2个月后将记录做统计学处理。

2.2 疗效判定标准

参考1987年全国结核病会议拟定的《结核性渗出性胸膜炎疗效判定标准》。临床治愈:胸部 X线和超声检查无胸腔积液及发热、胸痛、咳嗽、乏气等症状消失;显效:临床症状和体征基本消失，胸部X线和超声检查胸腔积液在100ml以下;有效:临床症状和体征减轻，胸部X线和超声检查胸腔积液在300ml以下;无效:临床症状和体征及胸部 X线、超声检查无改变或恶化。

2.3 统计学方法

应用SPSS 1.3版统计软件处理分析，计数资料采用 χ2检验，2组间比较采用χ2检验。

3 结果

3.1 治疗后2组患者临床疗效比较

表1显示，第1疗程后治疗组总有效率82.22%，对照组总有效64.58%;第2疗程后治疗组91.11%，对照组 73.33%;第 3疗程后治疗组93.33%，对照组 84.44%;第 4疗程后治疗组95.56%，对照组86.67%。温阳化湿利水法治疗结核性渗出性胸膜炎总有效率优于常规治疗，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 治疗后临床症状比较

治疗后在观察统计范围内，治疗组患者发热、乏力、症状、咳嗽、胸痛症状改善分别为 100%、95.2%、91.7%、90.7%，对照组患者改善分别为87.5%、77.5%、78.9%、81.9%。表2显示，2组治疗前后临床症状、体征改善情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组在改善临床症状、体征方面优于对照组。

表1 2组患者治疗后临床疗效比较

表2 2组患者治疗后临床症状改善情况比较

4 讨论

结核性渗出性胸膜炎是呼吸科常见的一种疾病。现代医学的治疗原则是用抗痨药物结合胸腔穿刺抽液、糖皮质激素来治疗。胸腔穿刺有一定的风险性。而用激素治疗中发现［4］，胸膜肥厚、黏连、胸水包裹、新增肺结核者明显多于对照组，为此治疗结核性渗出性胸膜炎的关键是快速控制胸水的增长加速胸水吸收，减少抽胸水的次数以及使用激素的时间。近年来药理研究中发现，很多中药都具有杀痨虫、利水湿的作用，因此中西医结合治疗结核性渗出性胸膜炎在临床上普遍使用并取得了较好的疗效。

在临床上，运用温阳法可治疗多种疾病。如邓文［5］运用温阳化湿法治疗中老年人胃脘痛，李乘钧［6］运用温阳利水汤治疗肾病综合征脾肾阳虚型，也有运用温阳利水复方治疗慢性心力衰竭等，均取得了较好的疗效。

本病属中医“悬饮”范畴，根据辨证与辨病相合的原理，笔者采用温阳化湿利水法治之。方中熟地黄具有补血滋阴、益精填髓的功效。现代药理研究表明，熟地黄水煎剂具有抗炎作用，对肾上腺皮质功能及皮质醇分解代谢有一定的影响，可以升高外周白细胞，增强机体免疫功能;肉桂辛甘温，具有散寒温脾、温煦气血之功效。现代药理研究发现，肉桂具有镇静、镇痛、解热等作用，同时煎剂对真菌有抑制作用并可升高白细胞;麻黄味辛、微苦，温，具有温散寒邪、利水消肿之功效。《景岳全书》曰:“麻黄兼温药以助阳，可逐阴凝之寒毒。”麻黄虽治太阳，实则治肺”、“乃肺经专药，故治肺病多用之”。现代药理研究发现，麻黄能调节平滑肌收缩与舒张的功能，改善气道的通气效应，以减轻胸闷;白芥子辛、温，具有化痰逐饮、散结消肿的功效。《本草经疏》有“白芥子味辛、气温，能搜剔内外痰结及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效。”《本草求真》:“书载能治胁下及皮里膜外之痰，非此不达。”葶苈子具有泻肺平喘、行水消肿作用，主治痰涎雍肺、喘咳痰多、胸胁胀满、不得平卧、胸腹水肿等症。《开宝本草》:“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”茯苓通过健运脾肺而达到利水的功效，现代药理研究也证实茯苓具有抗菌、抗肿瘤、利尿、增强免疫力及升高白细胞等作用。薏米健脾祛湿利水，现代药理研究表明薏米具有镇静解热、增强免疫力、抗肿瘤等作用。丹参活血化瘀通络，现代药理研究表明丹参［7］具有抗凝血、促进纤溶、抑制组织黏连的作用，并促进瘢痕组织软化吸收，改善微循环，增强机体免疫功能，同时对结核杆菌等多种细菌有抑制作用。以上诸药合［8］用，标本兼治可起到温阳化湿、利水消结的作用，从而使胸水消失，防止胸膜的增厚和黏连。

本治疗方法的特点有:一是温阳化湿利水可控制及消除胸水。温药具有振奋阳气、开发腠理、通行水道的作用，通过温化水饮，可促进停留于胸胁之水饮消除，二是泻肺逐饮使水道畅通。“肺主行水”，“肺为水之上源”，这些都充分说明了肺在调节水液代谢中的作用，如果通调水道功能减退，水液停聚则成痰成饮，故用中药泻肺气以祛胸水;三是补脾气以杜生痰之源。脾之运化功能健旺就能防止水液在体内发生不正常停滞，也就防止了湿、痰、饮等病理产物生之。“诸湿肿满，皆属于脾”，所以用补脾健脾之中药加强脾的运化，防止水液停滞，消除胸水的增长;四是温肾气以助水之气化。《素问·逆调论》曰:“肾为水脏，主津液”，体内津液的代谢是由肺脾等脏器对津液的气化而实现的，实际上气化作用是依赖肾中精气的蒸腾气化来主宰的，其在维持体内代谢平衡中起关键作用，所以温肾气助气化以利胸水，加速胸水的吸收;五是活血化瘀以防黏连。当饮邪停滞胸胁时，阻碍了气机，胸中络脉不通，则导致胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。“血不利则为水”，故加用活血化瘀药以改善气血的运行，加速水液的吸收，防止胸膜的黏连增厚，改善患者的临床症状。

［1］ 陈文彬.胸腔积液诊断的思维程序与步骤［J］.实用肺科杂志，1996，3(2):5.

［2］ 谢惠安，阳国太，林善榜，等.现代结核病学［M］·北京:人民卫生出版社，2000:318-327.

［3］ 贺鹏萦.结核性渗出型胸膜炎的治疗观察［J］.山西医药杂志，2007，12(36)952-953.

［4］ 黄章.激素在结核性渗出性胸膜炎的疗效观察［J］，中国现代医生，2009，47(8)22:62-63.

［5］ 邓文.温阳化湿法治疗中老年人胃脘痛66例［J］.实用中医药杂志，2007，23(1):26.

［6］ 李乘钧.温阳利水汤治疗肾病综合征脾肾阳虚证60例［J］.长春中医药大学学报，2007，6，23(3).

［7］ 柴瑞震.丹参药理研究近况.中国中医药科技，2003，10(6):390-391.

［8］ 张清河·中药学［M］·北京:学苑出版社，2002:6.