医疗纠纷取证难 律师妙招解难题

□文 王均霞

（作者单位为北京市金友律师事务所）

▲插画/温京晶

【案例回顾】

2010年，一位患有输卵管不通的A患者在B医院治疗不孕不育症，就诊时A患者已经怀孕1个月左右，因为月经不规律，就诊时医生也没有检查出来，一直按妇科病为其治疗了近2个月，后来A患者被迫流产，胎儿没有保住。“治疗的目的就是为了怀孕，可怀孕了医生却没有检查出来”，A患者非常气愤，认为此情况一定属于医疗事故，就以医疗事故纠纷为由向法院提起诉讼。法院受理后按照《医疗事故处理条例》的规定委托市级医学会组织鉴定，初次鉴定结论为四级医疗事故。由于院方不服，法院又委托省级医学会进行重新鉴定，鉴定结论则变为“医生的诊断虽有不当，但不构成医疗事故”。结果，受理法院依据省级医学会的重新鉴定结论，驳回了A患者的诉讼请求。

【背景介绍】

近年来，由于多种原因，医患纠纷案件明显呈增长之势。不少医患纠纷发生后，患者都会认为涉及医疗事故，因而常常以医疗事故纠纷为由向法院起诉要求赔偿，却往往因难以被认定为医疗事故而面临败诉。其实，我国法律并没有规定医疗纠纷诉讼一定要经过医疗事故鉴定，也就是说医疗事故鉴定并非医疗纠纷诉讼的前置程序。

医疗纠纷诉讼案件可以分为两类，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是医疗过错损害赔偿纠纷。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗过错是指医务人员在医疗活动中由于主观原因，违反法定义务或诊疗护理操作规范的规定，造成患者人身损害后果的行为。二者严重程度不同。

【案情分析】

上述案件败诉后，A患者非常气愤，特意来找专业律师咨询此事。律师问其“为什么不按医疗过错主张权利”，并为其讲解了相关法律规定，还告诉她：从市级医学会和省级医学会的两次鉴定结论来看，院方的治疗过程虽然不构成医疗事故，但首诊时却未发现A患者怀孕，并在长达近2个月的治疗过程中未能凭患者长期未来例假意识到患者有可能怀孕，医生对此的诊断行为显然存在过错。随后，律师接受患者委托，以医疗过错损害赔偿为由，代理A患者重新向法院提起诉讼，并申请法院委托相关司法鉴定部门对医院的治疗行为是否存在过错、过错程度大小做司法鉴定。最终司法鉴定结论为院方在治疗中存在过错，法院判决院方赔偿了患者的全部经济损失。

医疗事故损害赔偿和医疗过错损害赔偿，在法律适用、鉴定类别、赔偿项目、赔偿标准和赔偿数额上，都有很大不同。在法律适用方面，医疗事故损害赔偿案件，参照《医疗事故处理条例》，而医疗过错损害赔偿案件适用《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。相对来说，前者对医疗机构有利，后者对患者有利。在鉴定类别方面，医疗事故损害赔偿案件，必须委托医学会组织专家组进行医疗事故技术鉴定，而医疗过错损害赔偿案件只进行司法鉴定即可。相对来说，前者对医疗机构有利，后者对患者有利。在赔偿项目方面，医疗事故损害赔偿没有“死亡赔偿金”，且在项目计算及赔偿系数上差异很大。在赔偿数额方面，以一个北京城镇居民死亡为例，按“医疗事故损害赔偿”案审理，则可能赔偿三十万元，而按医疗过错损害赔偿案审理，有可能赔偿一百余万元。一般情况下，医疗过错的赔偿标准显然高于医疗事故的赔偿标准。另外，医疗事故赔偿中没有死亡赔偿金这一赔偿项目。本来医疗事故属于重大医疗过错，其过错程度明显高于一般医疗过错，其赔偿至少不能低于一般医疗过错，但由于法律适用上存在不同标准，导致司法实践中出现了非正常现象，即过错小赔偿多，过错大赔偿少的怪现象，这是令患者难以接受的。

【结论】

在发生医疗纠纷后，如果调解不成诉诸法律时，不要考虑医疗事故问题，更不要做医疗事故鉴定，应该直接按照《民法通则》及最高人民法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》的规定，及时主张医疗过错损害赔偿，申请医疗过错鉴定。这样可以少走弯路，并最大限度地维护患者的合法权益。

【律师支招】

医疗纠纷取证是一个难题，那么在发生医疗纠纷后应该怎么做呢？

首先，医疗纠纷不要轻易做“医疗事故鉴定”对于有损害结果但不构成医疗事故的案件，完全可以根据《民法通则》及《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》的规定主张损害赔偿。不构成医疗事故并不代表医疗机构一定不承担责任，此时的案件性质就发生了变化，应该按照一般民事纠纷进行处理。在此种情况下法院一般允许患者就医疗机构的行为是否存在过错进行普通司法鉴定，以确定责任。

其次，医疗纠纷发生后，患者处于明显的弱势地位，虽然现行的法律加重了医疗机构的举证责任，但取证问题依然是现实中的难点。患者在医疗纠纷发生后如何取证以加强自我保护呢？ 根据实际情况应从四方面着手：

第一，医疗纠纷发生后，首先要保存好手中现有的能证明存在医疗服务合同关系的证据，比如患者手中的门诊病历、药费单据、各种检查诊断证明等材料。

第二，如果医疗纠纷是因为“疑似输液、输血、注射、药物”等引起不良后果导致的，则患者应当立即要求医疗机构与患者共同对治疗使用的剩余药物、液体及治疗使用的针管、注射器具材料等“现场实物”进行封存。如果封存的“现场实物”由医疗机构保管，则必须由患者或医院代表共同对封存实物进行签字盖章；如果需要检验的，也应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验。在封存过程中发生争议时，患者应该及时向当地的卫生行政主管部门反映，以便在卫生行政主管部门的干涉和见证下进行封存和保管工作。

第三，如果患者是住院治疗的，则应当注意对病历复印和封存。根据医疗机构的诊疗惯例，门诊病历及相关的检查影像资料由患者本人携带和保存，该部分资料一般不存在复印和封存的问题。需要强调的是，医疗纠纷发生后，为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿病历资料，患方应立即要求对病历材料予以复制，并由医疗机构加盖病历复印专用章后交给患者家属，在医患双方同时在场的情况下将全部原始病历材料装在档案袋中予以封存，在封口处签名盖章并写明封存日期。因为医疗机构一般是在患者出院后，且将病历交到档案室保管后，才同意患者复印病历。这里面存在一个时间差问题，因此，患者可以根据自己对整个医疗过程的怀疑，在与主治医生或院方工作人员对话时，有针对性地询问并将通话过程进行录音取证。必要时，可以用相机或手机将医生书写的尚未归档的病历拍下来保存，以防止病历在归档前被篡改。

第四，如果医疗纠纷发生后造成患者死亡，除了注意上述几点外，还应该注意保留尸体，不要仓促将尸体火化，以便将来为查明死因，尸检使用。

最后说一说医疗纠纷案件中存在的医疗机构涂改、篡改病历问题。曾经有一起案件，起因是患者在医院治疗腰椎间盘突出疾病。出院5年后，因旧病复发患者偶然到另一家医院治疗时，才发现当年手术时医生不慎将断裂后的手术钳前端留在腰部的脊椎中。这么大的事情医院竟然不告知患者，的确不可思议。律师建议通过诉讼处理——考虑到医院可能会篡改病历，在提起诉讼的同时申请了证据保全，要求法院保全病历。而当法院工作人员到医院调取病历时，医务科就以保管病历的人员出差在外无法提供等种种借口拖延，并承诺第二天主动将病历送到法院。而第二天却果然发现医疗机构对病例页码和13处地方做了刮擦式修改。诉讼中，律师提出了院方篡改病历，侵害患者对医院诊断、治疗过程和自身病况的知情权，造成无法确定该病历的真假，而且《医疗事故处理条例》第九条明确规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料”，院方应承担全部责任，赔偿患者的全部损失。但院方辩称“对病历进行修改是医生的一项常规活动，也是诊疗活动中不可避免的，卫生部关于病历规范的相关文件也对此进行了规定”，“在正常的诊疗活动中，医生根本不可能将病历进行完整记录，往往要在事后进行补记，并对发现的一些错误进行修改”。但实际上，根据卫生部的相关规定，“医生在诊疗活动结束后，可以在48小时内对病历进行完善，如果发现文字上的错误等，不得进行涂改，可以用两条斜杠划去，在旁边进行补充、更正，同时必须注明修改者和日期。”这就可以看出正常修改和篡改的区别——即是否能对修改以前的内容清晰可辨，能否还原诊疗时的真相。后来，该案几经周折，最终法院判决医院承担80%的责任。患者得到医疗费、护理费、伤残鉴定费、残疾赔偿金等共计12.71864万元。

现实中，对于私自篡改病历的责任问题，《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。在《关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见(试行)》中也规定：一旦确定医院涂改、伪造、隐匿和销毁病历资料，就可以直接认定医院存在过错。2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条也明确规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。”其中一条即为“伪造、篡改或者销毁病历资料”。