阑尾黏液性囊腺瘤的MDCT表现及诊断价值

龚立辉，王 春，陈忠达，周建军，马周鹏

（1.慈溪市妇幼保健院放射科，浙江 宁波 315300；2.温州医学院附属慈溪医院放射科，浙江 宁波 315300；3.复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032）

阑尾黏液性囊腺瘤临床少见，术前明确诊断困难，易误诊为阑尾囊肿、阑尾炎、阑尾周围脓肿等。笔者收集13例经手术证实的阑尾黏液性囊腺瘤的临床和MDCT资料，分析其CT表现，旨在提高对该病的诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男 8例，女 5例，年龄 28～89岁，平均 48岁。临床症状表现为右下腹疼痛8例，腹胀及右下腹触及包块3例，无明显不适2例。

1.2 检查方法

CT扫描：采用GE Light speed 64排螺旋CT机，120 kV，300 mA，层厚5 mm。扫描范围从膈顶至耻骨联合下方，每例均行腹部平扫和动脉期、静脉期增强扫描。增强对比剂选用碘帕醇（370 mgI·mL-1），总量按 1.5 mL·kg-1体质量计算，注射流率 3.5 mL·s-1。经肘静脉注射，动脉期扫描延迟25 s，静脉期扫描延迟65 s。所有图像数据减薄至1.25 mm传到AW4.5工作站进行多平面重组（MPR）进一步观察。

由3名高年资CT诊断医师共同对所有图像进行回顾性分析，主要观察征象：①病灶部位、形态、轮廓、大小、密度及内部表现；②动态增强扫描病灶强化程度及方式；③周边相邻组织器官继发改变等。

2 结果

2.1 肿瘤部位、形态及大小

13例阑尾黏液性囊腺瘤均表现右下腹回盲部囊性肿块：横断位层面显示9例病灶呈圆形、椭圆形（图1，2），3例管状，1例葫芦形。MPR图像显示11例呈葫芦状、管状（图3），2例呈类圆形。肿瘤最大横径约2.1～11.4 cm，平均4.2 cm。11例病灶界限清楚，周边未见明显渗出；2例局部与盲肠界限不清。

2.2 CT平扫及动态增强检查

图1 病例1。CT平扫示右下腹回盲部类圆形囊性肿块，轮廓清楚，囊壁见颗粒状致密钙化灶（箭），未见壁结节，囊内见细条索分隔影。Figure 1. Case 1.Unenhanced CT showed oval cystic mass in the right hypogastrium near cecum with clear margin,spotted compact calcification can be seen in the cystic wall(arrow),there were no cystic wall nodules.Thin septae can be seen within the cyst.

图2 病例2。CT平扫示：右下腹部巨大椭圆形囊性肿块，界限清楚，最大横径约11.4 cm，周围见少许积液（箭）。Figure 2.Case 2.Unenhanced CT showed huge oval cystic mass in the right hypogastrium with clear outline,the maximum diameter was 11.4 cm,local ascites around the tumor can be seen(arrow).

图3 病例1。斜矢状面重组图像示：右下腹囊性肿块呈葫芦状，囊壁较薄。Figure 3. Case 1.Sagittal image of MPR showed the cystic tumor of cucurbit shape,with thin cystic wall.

13例病灶囊壁厚约0.2～0.5 cm，平均0.3 cm，CT值约27.8～53.7 HU，平均39.7 HU；10例内壁光整，其中4例肿瘤类似扩张积液的肠管（图4）；3例内壁见小的壁结节，体积较小，最大直径约0.3～0.5 cm，密度与囊壁相仿。13例病灶中有9例发现钙化灶，且均位于囊壁（图1，5），其中 7例呈单发、多发斑点状、粗颗粒状钙化灶，2例表现为弧线状钙化，密度较高且轮廓清晰。所有病灶囊内密度尚均匀，CT 值约 19.1～32.4 HU，平均 25.7 HU，其中 9 例囊内见细条状分隔影（图1，4，5），囊内分隔均未见钙化灶。动态增强扫描多表现为乏血供肿瘤，10例囊壁在动脉及静脉期呈轻度持续强化（图5～8），CT值约45.3～68.1 HU，平均56.3 HU，囊内间隔及壁结节密度与囊壁相仿（图5，7），仅1例壁结节强化程度较囊壁相对明显（图8），3例病灶动脉及静脉期囊壁未见明显强化（图9）。

2.3 周边组织结构

2例肿瘤边缘有少量积液（图2）；1例有网膜包裹；1例合并肠系膜淋巴结肿大。

图4 病例3。CT平扫示右下腹回盲部管状囊性肿块，类似扩张肠管，最大横径约4.0 cm，囊壁薄而光整，未见明显壁结节，囊内见纤细分隔（箭）。Figure 4. Case 3.Unenhanced CT showed tubular cystic mass in the right hypogastrium near cecum like dilation of intestine,the maximum diameter was 4.0 cm,the cystic wall was flimsy and smooth,nodes of cystic wall can not be seen and thin septae can be seen in the cyst(arrow).

图5 病例4。增强动脉期示右下腹回盲部类圆形囊性肿块，轮廓清楚，囊壁轻度强化并见多发弧线形钙化，囊内见分隔影，密度与囊壁相仿。Figure 5. Case 4.Enhanced CT of arterial phase showed oval cystic mass in the right hypogastrium near cecum with clear outline,the cystic wall showed mild enhancement and with multi-curved calcification,slim septation can be seen in the cyst,the density was equal to the wall of cyst.

图6 病例3。增强动脉期示肿瘤囊壁轻度强化，囊内纤细分隔影密度与囊壁相仿，病灶周围界限清楚。Figure 6.Case 3.Enhanced CT of arterial phase showed the cystic wall with mild enhancement,slim septae can be seen in the cyst,the density was equal to the wall of cyst,the tumor had clear outline.

图7 病例5。增强静脉期示右下腹回盲部葫芦状囊性肿块，周围界限清楚，囊壁及分隔轻度强化，未见明显渗出积液，邻近肠道管壁未见明显水肿增厚。Figure 7. Case 5.Enhanced CT of venous phase showed cystic mass in the right hypogastrium near cecum with cucurbit shape and clear outline,the cystic wall and slim septae showed mild enhancement,ascites or exudation can not be seen,edema or swelling can not be seen in the adjacent intestine.

图8 病例4。增强静脉期冠状面重组图像示：肿瘤呈类圆形，与扩张阑尾腔相通，下壁见强化小壁结节（箭），强化程度似高于囊壁。Figure 8. Case 4.Coronal image MPR of enhanced venous phase showed the cystic tumor with oval shape and communicated with the enlarged cavity of appendix,small nodes can be seen in the cystic wall(arrow),and the enhancement was obvious than that of the cystic wall.

图9 病例2。增强静脉期示：右下腹来源肿瘤轮廓清楚，囊壁未见明确强化，内缘尚光整，未见明显壁结节，囊内未见明显分隔。Figure 9. Case 2.Enhanced CT of venous phase showed cystic mass of right hypogastrium with clear outline,obvious enhancement can not be seen of the cystic wall,and the inner wall was smooth,nodes of cystic wall and separation can not be seen in the cyst.

2.4 病理

13例均行手术切除，术中多数于回盲部见囊性肿块。大体病理：肿块质地较软，4例与周围结构粘连，切面囊内见较多胶冻状物质及黏液，囊内壁光整或毛糙，2例可见局限性增厚并向腔内稍有隆起；镜下囊壁多见钙化，5例伴不同程度的异型增生。本组术前9例诊断正确，4例因为对该病认识不足而误诊，分别诊断为阑尾黏液性囊腺癌1例，阑尾周围脓肿1例，阑尾黏液囊肿2例。

3 讨论

3.1 临床与病理学特征

阑尾黏液囊腺瘤临床少见，组织学特征为阑尾腺上皮呈绒毛状腺瘤或腺瘤状息肉，伴轻度不典型增生，阑尾管腔受阻致黏液潴留形成阑尾黏液囊肿[1-3]。囊肿较大时可引起穿孔形成腹腔假黏液瘤，黏液中无肿瘤细胞[4]。本病平均发病年龄55岁，男女比例为1∶4[5]，临床可无明显的症状或表现出类似于急性阑尾炎的症状。本组8例表现右下腹疼痛，类似急慢性阑尾炎，5例症状不明显。此外，本组患者男女之比为1.6∶1，与文献报道不符，可能与病例数较少有关。阑尾黏液性囊腺瘤虽为良性肿瘤，但可以癌变，同时易并发蒂扭转、肠梗阻、肠坏死的并发症，早期明确诊断具有重要临床意义。

3.2 阑尾黏液性囊腺瘤MDCT表现

关于阑尾黏液性囊腺瘤的MDCT表现报道较少，笔者复习文献并结合本组资料，从以下几方面分析该病MDCT特征：

肿瘤形态及大小：阑尾黏液性囊腺瘤多表现为右下腹回盲部囊性肿块，形态多较规整，CT轴位扫描结合MPR等重建技术能从不同角度观察病灶的整体形态，可大大提高术前诊断的准确率。本组多数病灶横断位层面呈圆形、椭圆形，MPR图像却呈葫芦状、管状，二者结合提示肿瘤符合阑尾走向，并保存阑尾的管状形态，不同于阑尾黏液性囊腺癌，后者多呈不规则或分叶状。此外，肿瘤形态上与阑尾黏液囊肿类似，两者不易区别，如果阑尾近端发现粪石嵌顿等梗阻因素则黏液囊肿可能性较大[6]。Lien等[7]以横径1.5 cm作为诊断阑尾黏液性肿瘤阈值，本组肿瘤最大横径平均4.2 cm，亦未见横径＜2 cm的阑尾黏液性囊腺瘤的报道。

囊壁及囊内容物：阑尾黏液性囊腺瘤囊壁多较薄且内壁光整，壁结节及乳头状实质成分较黏液性囊腺癌少见。本组肿块囊壁厚度平均0.3 cm，10例内壁光整，其中4例CT表现类似扩张积液的末段回肠，仅3例见体积较小的壁结节，强化不明显。黏液性囊腺癌囊壁多较厚不规则，壁结节多见且因血供丰富而明显强化[8]。黏液性囊腺瘤内部CT值随着黏蛋白含量的不同而高低不等[9]，本组CT上多呈液性密度，CT值平均25.7 HU。文献报道囊内分隔是同黏液囊肿的重要鉴别点，如囊内出现分隔征象则囊腺瘤可能性大[8]，本组9例与文献报道相符，而4例病灶囊内未见明显分隔。

钙化：50%阑尾黏液性囊性病变囊壁可见钙化[10]，与阑尾壁黏液慢性炎症刺激引起的营养不良反应有关，对肿瘤的诊断及鉴别具有较大临床价值。本组9例肿瘤发现钙化，且均发生于囊壁（囊内间隔均未见明显钙化），其中7例呈单发、多发粗大颗粒状钙化，2例呈弧线状钙化，钙化灶清晰可见，轮廓锐利，不同于黏液性囊腺癌，黏液性囊腺癌的钙化多呈沙粒状，轮廓模糊，有时常规CT扫描不易发现。

阑尾黏液性囊腺瘤与黏液囊肿类似，多为乏血供肿瘤[11]，本组动态增强检查多数轻度持续强化，与金成宇等[12]报道的7例阑尾黏液性囊腺瘤囊壁明显强化不符。与大体标本对照分析，肿瘤囊壁以纤维结缔组织为主、血供较差，是其轻度持续强化的病理基础，这也是不同于黏液性囊腺癌的重要征象之一。

肿瘤周围继发表现：肿瘤界限清楚，邻近盲肠局部受压，但无肠壁水肿增厚，周边肠系膜脂肪间隙清晰，无网膜包裹，不同于阑尾周围脓肿。本组2例肿块周边少量积液，l例周围网膜包裹，术前误诊为阑尾炎。阑尾黏液性肿瘤继发腹腔假性黏液瘤几率由高到低依次为阑尾黏液囊腺癌、阑尾黏液腺瘤、阑尾黏液囊肿，本组13例均未见腹腔假性黏液瘤形成，可能与病例较少有关。

综上所述，阑尾黏液性囊腺瘤临床少见，与阑尾黏液囊肿及黏液性囊腺癌鉴别较困难，但笔者认为以下几点在诊断及鉴别中具有重要临床意义：①右下腹回盲部界限清楚的管状、类圆形囊性肿块，尤其管状形态更为多见；②囊壁多较薄且内缘光整，壁结节少见，囊内分隔较黏液囊肿多见；③肿瘤钙化多见，且多位于囊壁，呈颗粒状或弧线状；④多为乏血供肿瘤，增强扫描多无明显强化或轻度强化；⑤肿瘤周边肠系膜脂肪间隙清晰，无网膜包裹，继发腹腔假性黏液瘤较黏液性囊腺癌少见。

阑尾黏液性囊腺瘤唯一有效的治疗方法是手术切除，具体手术方式的选择应根据肿瘤的部位、大小、性质及其与周围组织脏器的关系而定。MDCT检查结合多平面重组，不仅能显示病灶特征，术前作出明确诊断，还能了解病变与周围脏器的关系，对指导临床选择最佳手术方案具有重要价值。

3.3 鉴别诊断

①阑尾黏液囊肿：二者重叠征象较多，鉴别困难，阑尾近端有粪石嵌顿等梗阻因素则倾向于黏液囊肿，如囊内出现分隔征象则囊腺瘤可能大。②阑尾黏液性囊腺癌：肿瘤形态多不规则，分叶状，囊壁较厚且内缘凹凸不平，壁结节多见，血供丰富，强化较黏液性囊腺瘤明显。另外黏液囊腺癌患者早期极易发生腹膜种植转移形成腹腔假性黏液。③阑尾周围脓肿：阑尾周围脓肿形态不规则，通常包裹着阑尾，脓腔内积气及粪石是其特征性表现，多伴发周边渗出积液、网膜包裹及盲肠、末段回肠管壁水肿增厚，结合临床表现多为急性过程，有不同程度白细胞增高，二者鉴别并不困难。

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