铸造全冠在下颌后牙修复中的应用研究

张丽英

铸造全冠在下颌后牙修复中的应用研究

张丽英

目的观察铸造全冠在下颌后牙修复中的应用效果。方法选择下颌患牙体牙髓根尖周病变根管治疗后无症状的患者60例，制作铸造全冠，试戴调颌粘接。选择同期相同病例60例作为对照组，未行特殊治疗，随访观察2年。结果观察组共失败2例，不良预后发生率3.33%，显著低于对照组不良预后发生率95.00%，差异有统计学意义(χ2=14.31,P<0.05)。结论下颌铸造全冠修复后效果良好，适用于存在拔牙禁忌证的中老年患者。

铸造全冠；下颌后牙；口腔修复

牙体缺损的修复体粘固在患牙上，要能长期行使功能而不松动和脱落，并保证修复体本身和预备后的患牙有足够的强度抵抗咬合力而不破裂，因此，修复体还必须符合机械力学原则[1]。后牙修复体在颜色、外观上的要求不如前牙严格，但后牙承受牙合力大，在固位、稳定、受力方面有更高要求。全冠对患牙保护作用强，边缘线短，封闭性好，固位力强，因此后牙的缺损尽量用全冠修复。如位于美观区，可选用烤瓷冠或全瓷冠，如不影响美观，则金属全冠也可采用。嵌体的设计应谨慎，防止牙折及继发龋的发生。可能的话，尽量设计高嵌体，以提高牙体的抗力。几个相邻牙需要修复时，为了让每个牙保持各自正常的生理运动，通常做成单冠，这样牙体切割少，就位也容易。但在下面几种情况下，可采用两牙全冠、多牙全冠修复。①相邻患牙固位形差，做单冠修复容易脱落。②患牙牙周支持条件差，如骨吸收、牙根短小、牙体半切术后。③两患牙间有缝隙，或有食物嵌塞，特别是邻间隙过大的水平食物嵌塞，以及上颌最后2个磨牙的冠修复，修复后易出现远中向移位，造成食物嵌塞者，可设计为全冠。为了探讨铸造全冠在下颌后牙修复中的应用价值，我院经过临床研究，取得了满意的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2012年12月，需要行下颌后牙修复的中老年患者120例，根据患者意愿随机分为观察组60例，其中男34例，女26例，年龄45～70岁，平均(53.89±3.27)岁，其中：牙髓炎44例，根尖周炎11例，牙周牙髓炎5例。对照组60例，其中男35例，女25例，年龄44～71岁，平均(53.57±6.37)岁，其中：牙髓炎46例，根尖周炎10例，牙周牙髓炎4例。两组患者的性别、年龄、病种等一般资料经过统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 对照组60例患者因个人原因，放弃铸造连冠治疗，暂时不予特殊治疗，进行临床观察以作对比。观察组60例采用铸造全冠方法治疗。

铸造全冠的常用印模方法有琼脂一藻酸盐联合印模和硅橡胶印模。前者经济实用，精度高，可以满足固定修复的要求，但操作略繁，需要助手配合。硅橡胶印模成本高，但效果好。目前国内的临床用琼脂材料一般为日进公司的寒天印模材料，它有配套的注射器和加热恒温器，使用比较方便。取模的方法如下。

排龈:排龈的目的推开牙龈，使其与牙体间暂时分离，这种分离的状态体现在印模和模型上，从而为技工制作时制作精确的可卸代型提供便利。对于冠边缘在龈上的设计，可在预备完成后直接取模，省略排龈的步骤。对于冠边缘置于龈下的全冠，则必须进行排龈。排龈有多种方法，一般情况下临床上多用排龈线，也可采用排龈膏排龈。排龈的方法:以排龈线排龈为例。排龈线根据粗细不同有多个型号，如Gingi-Pak有“00”，“0”，“1”，“2”等。先截取一段合适直径和长度的排龈线，放置于患牙四周，从邻面开始，用排龈器将其斜向压入龈沟，排龈器应向起始端的方向斜向加力，否则会导致后面的线压入时，前面已压入的线弹出。排龈线以完全压入，但能看到为宜。一般放置数分钟即可取出，随即取模。取模:在用琼脂和藻酸盐联合印模时，必须注意一点，就是在琼脂注入患牙龈沟周围时，藻酸盐印模材料必须已调制好并置于托盘内，注射完毕后立即将托盘放入口内，这样琼脂与藻酸盐才能紧密结合。印模取出后消毒，然后灌注模型。

铸造金属全冠完成后，检查全冠是否有质量缺陷，如无，则即可在临床试戴。首先去除临时冠，清洗吹干牙面。然后将全冠戴入，如有就位困难，应针对原因加以调改。完全就位后，检查邻接点情况，检查冠的边缘是否密合，冠边缘和牙体相接处是否形成一个连续光滑一致的面，如有问题则应进行相应调改，严重者，做返工处理。用咬合纸检查咬合，磨除正中、前伸、侧向牙合的早接触点，使咬合均匀一致。对磨改处进行磨光、消毒、吹干。清洁患牙，消毒，调拌黏结剂，置于全冠组织面，涂布均匀的一薄层，然后戴于患牙上，让患者紧咬，确认咬合未增高后，让患者咬棉球至黏结剂硬固，用探针仔细去除多余黏结剂，完成粘固。如患牙牙冠短，固位力差时，除了牙体预备时添加辅助固位形，可在粘固时对全冠组织面进行喷砂，超声波清洗处理，对患牙进行酸蚀，选用粘接力强的材料，以提高固位力[2]。

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料采用卡方检验，以P<0.05作为差异有统计学意义标准。

2 结果

对选择患者治疗2年后，统计两组患者不良预后发生情况。观察组共失败2例，不良预后发生率3.33%，显著低于对照组不良预后发生率95.00%，差异有统计学意义(χ2=14.31,P<0.05)。结果如表1。

表1 铸造全冠2年疗效观察

3 讨论

形态的破坏表示功能的降低或丧失，恢复牙形态的目的主要是恢复牙的生理功能，并有利于保护牙和牙周组织的健康[3]。形态的恢复包括轴面、邻接点和咬合面形态的恢复。全冠是指覆盖全牙冠的一种修复体，它是牙体缺损的主要修复形式。根据材料的不同可分为金属全冠、非金属全冠和金属非金属混合全冠。由于美观性的限制，故金属全冠只用于后牙牙体缺损，也可用于固定桥的固位体。一般采用铸造工艺来制作。非金属全冠包括全瓷冠和树脂冠，主要用于前牙修复。金属非金属混合全冠包括瓷熔附金属全冠和金属树脂全冠。瓷熔附金属全冠也称烤瓷冠，是目前应用最广的一种修复形式，可用于前后牙牙体缺损的修复。铸造金属全冠的材料多为金属合金，一般常用的有金合金、银合金、镍铬合金和钴铬合金。铜合金的应用目前已非常少。铸造金属全冠的特点是：固位力强，自身强度大，对牙的保护作用好。所以可用于后牙区各种牙体缺损的修复[4]。

本方法的适应证为:①后牙严重牙体缺损，固位形、抗力形较差。②后牙存在低牙合、邻接不良、错位牙改形或牙齿半切除术后，可以用金属全冠恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系。③固定义齿的固位体。④活动义齿基牙的缺损需要保护、改形的。⑤龋患率高的牙齿或牙本质过敏严重且伴牙体缺损的牙齿。禁忌证为:①对金属过敏的患者。②前牙区。③对美观要求高，不能接受金属修复体者。④牙体无足够修复空间者[5]。

牙体预备时，高速切割牙体会产生大量的热，而热会损伤牙髓。当牙髓温度增高4.1℃时，有15%的牙髓坏死；增高8.2℃，则有60%牙髓坏死；当髓腔温度升高至51.7℃时，则全部牙髓坏死。因此，在牙体预备时，必须注意喷水降温，以防止牙髓受损。另外，要采取间歇、轻压磨切方法。牙体预备应一次完成，以防止牙髓受到反复的刺激。牙体预备完成后，避免用强烈刺激的消毒剂。牙体预备完成后，应制作临时冠，并用丁香油暂时粘接，以保护牙髓。另外，应选择磨除牙体组织量少的修复体[6]。

修复体要能长时间行使功能，必须满足2个条件：一要能固定在患牙上不松动脱落，这需要满足固位形的要求；二是保证修复体和患牙牙体组织不发生折裂，这需要满足抗力形的要求。

(1)固位形:修复体固定在患牙上不发生松动脱落的能力称为固位力。为了获得固位力，常需要在患牙上预备出面、洞、沟等几何形态，这些能增强固位力的几何形态即称为固位形。固位形具体有环抱固位形、钉洞固位形、沟固位形和洞固位形等几种形式。而其中最重要的为环抱固位形。其固位力的大小与牙合龈高度、轴壁的聚合度、修复体与牙面的密合度密切相关。取得良好固位力的条件和措施包括：①患牙有足够的牙合龈高度，4 mm以上预后较好。②牙体预备时轴壁的聚合度要平行或在5°以内。③修复体要尽量与牙面密合。④当患牙高度低，可将冠边缘放在龈下，增加牙合龈高度。⑤添加轴沟、箱形、钉洞等固位形。⑥选用粘接力强的黏结剂。

(2)抗力形:抗力形是指修复完成后要求修复体和患牙均能抵抗牙合力而不破裂。修复体类型的选择：应根据患牙组织结构和缺损情况，避免预备后形成薄壁弱尖。修复体应能覆盖保护薄弱部位，防止牙合力作用在牙体薄弱部位和牙体与修复体的界面上。牙体预备时：要去除薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴和轴面角。洞固位形不要过宽过深。牙体缺损大时：应采用辅助增强措施，如先用根管桩修复，再制作核结构，然后再用全冠修复。

(3)增加修复体的抗力:①保证修复体适当的体积和厚度，不能过薄。②修复体不应有尖、薄、锐的结构，防止因应力集中而折裂。③选择性能优良的材料。④保证修复体制作质量。⑤控制牙合面形态及牙合力方向，避免牙合力集中，金一瓷的衔接点应避开咬合。

通过本临床研究发现，观察组共失败2例，不良预后发生率3.33%，显著低于对照组不良预后发生率95.00%，差异有统计学意义(χ2=14.31,P<0.05)。由此可见，下颌铸造全冠修复后效果良好，适用于存在拔牙禁忌证的中老年患者。

[1] 刘洪臣.牙齿残根保存修复与种植修复的临床应用比较.中华口腔医学杂志，2008，43(4)：221-223.

[2] 曾颖怀，黄建生，曾雄群.前牙临床短冠或残根牙冠延长术后全冠修复的临床效果.实用医学杂志，2010，26(15)：2804-2805.

[3] 李智勇，牛薇，方伟，等.瓷基台和钛基台用于种植体支持全瓷单冠修复的临床观察.中华口腔医学杂志，2007，42(7)：391-394.

[4] 罗琳,刘亚君.一次性根管治疗急性牙髓炎的疗效.中国实用医刊,2012,39(7):114-115.

[5] 王桥，徐世同.双种植体支持磨牙单冠修复的5年临床效果.实用口腔医学杂志，2009,25(6)：905-907.

[6] 刘涛. 前磨牙残根单冠与全冠修复的疗效观察. 西部医学,2012,24(2):330-331.

453000 河南省新乡市中心医院口腔科修复室