微创空心钉与切开复位内固定治疗肱骨大结节骨折的效果观察

刘海波 魏成建

1.解放军第一八〇医院骨二科，福建泉州 362000；2.江苏省中医院骨科，江苏南京 210029

肱骨大结节骨折多伴随肩关节脱位而发生，且具有明显的外伤史，多见于中老年人，是老年患者比较常见骨折，其发生率占全身骨折的4%～5%[1]。近年来肱骨大结节骨折的发病率持续升高。肱骨大结节骨折类型复杂，且多伴随关节的脱位，其预后较差，是创伤骨科治疗中的难点。肩关节功能恢复差、内固定失败率高是肱骨大结节骨折手术后常见并发症，也是目前创伤骨科治疗中令人棘手的问题之一[2]。本研究就手术内固定治疗肱骨大关节骨折采用微创空心钉及切开复位钢板内固定治疗进行比较，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择解放军第一八〇医院（以下简称“我院”）骨二科2010年2月～2011年12月经X线或CT诊断为肱骨大结节骨折的患者50例为研究对象。入组条件：①患者均为首次确诊为肱骨大结节骨折；②患者均有微创空心钉及切开复位钢板内固定治疗指征；③患者无言语和交流障碍，能够很好地与医务人员进行交流和沟通；④患者签署书面知情同意书，自愿参加本次研究；⑤本研究经过我院医学伦理委员会的批准。排除标准：①患者无微创空心钉及切开复位钢板内固定治疗手术指征；②患者无法与医务人员进行有效的交流和沟通；③患者为双相情感障碍、应激相关性精神障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、精神分裂症等重型精神疾病，对自己的行为无完全刑事承担能力；④患者不愿意参加本次研究。其中，按Neer分型：二部分骨折26例，三部分骨24例，受伤至手术时间为3～9 d。致伤原因：高能量损伤（高处坠落伤、交通伤）14例，低能量损伤（跌伤）36例。将50例患者按照数字抽签法分为两组：观察组 25例，男 15例，女 10例，年龄 25～76岁，平均（47.1±3.4）岁；对照组 25 例，男 17 例，女 8 例，年龄 24～72 岁，平均（46.8±3.7）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 微创空心钉内固定治疗 观察组采用微创空心钉内固定治疗[3]：患者取沙滩椅位，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，牵引前臂，内收或外展、内旋或外旋上臂以复位骨折，C形臂X线机透视，检查复位情况。确定骨折块达到复位要求后，于肩峰前缘纵向切开2～3 cm切口，分离三角肌，触及大结节，沿纤维方向切开冈上肌肌腱1.5 cm，自动软组织撑开器撑开，带螺纹3.2 mm专用导针紧贴大结节尖的内侧斜向肱骨髓腔中心钻入，透视确认进针点位置。初步固定满意后植入长短合适的空心钉。拔出导针，调整髓内钉旋转角度及深度，以使近端各枚锁钉达到最佳固定位置而不损伤肱二头肌肌腱。透视确认后，缝合冈上肌肌腱及各手术切口。

1.2.2 切开复位钢板内固定治疗 患者臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，采用仰卧位，常规使用胸大肌三角肌间隙入路，保护头静脉，牵开三角肌，显露整个肱骨近端。术中以肱二头肌长头肌肌腱及结节间沟作为标志，确定大、小结节位置。牵引并旋转上臂后复位骨折块，先用几根克氏针临时固定各骨折片，钢板置于肱二头肌长头肌肌腱后方大结节位置。骨折线头端用≥4枚锁定钉固定，骨折线远端也置入≥3枚锁定螺钉，肩袖损伤一期修复重建。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均给予三角巾悬吊患肢，常规使用抗生素和适时进行活血化瘀治疗。根据骨质及固定情况，于术后1～3 d进行被动锻炼，1～3周开始主动功能锻炼。患者若骨质差、粉碎性骨折或内固定不稳定，术后需吊带保护3周再行功能锻炼。如有引流，一般在术后48 h左右拔除引流管。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量以及住院时间等。随访12个月，比较两组患者骨性愈合率、愈合时间、开始功能锻炼的时间、术后并发症及肩关节评分等。肩关节评分采用Neer评分[4]：总分为100分，其中疼痛程度35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；其中90～100分为优秀，80～＜90 分为良好，70～＜80 分为尚可，＜70 分为较差。优良率=（优秀+良好）／总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组患者手术时间、出血量、住院时间与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 出血量（mL） 住院时间（d）观察组对照组25 25 t值 P值45.7±3.8 89.8±4.2 9.27＜0.05 50±12 101±14 7.83＜0.05 3.1±1.5 6.1±1.7 5.21＜0.05

2.2 两组患者术后相关指标比较

观察组患者骨性愈合例数、愈合时间及开始功能锻炼的时间均较对照组短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较

2.3 两组患者术后肩关节运动评分效果比较

随访12个月后，观察组优良率为92.0%，明显高于对照组（56.0%），差异有统计学意义，（P ＜ 0.05）。 见表3。

表3 两组患者术后肩关节运动评分效果比较（例）

2.4 两组患者术后并发症比较

观察组患者在手术及术后未出现不良反应及并发症，而对照组患者出现切口感染3例，且有1例出现钢板松动。其并发症及不良反应发生率远高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.348，P ＜ 0.05）。

3 讨论

肩关节由肱骨、肩胛骨和锁骨及其附属结构组成，是人体最重要的关节之一。肱骨大结节和小结节作为肩袖群肌的附着点，对维持肩关节功能非常重要[5]。一旦肱骨大结节损伤，肩关节的功能严重受限，且当大结节骨折后骨折块因多块肌肉的牵拉，手术和复位方式不当时，会导致肌肉收缩力不强，影响肩袖的功能，甚至导致肩关节外展、外旋功能受限[6]。

就目前临床治疗来说，是选择切开复位还是闭合复位主要是根据患者的骨折类型以及病情而定。临床上治疗肱骨近端骨折的手术方法包括髓内钉、钢板螺钉固定、张力带固定、经皮克氏针固定及半肩关节置换等[7-8]。

本研究对我院骨二科部分患者采用微创空心钉内固定治疗和切开复位钢板内固定治疗进行了比较，发现采用微创空心钉内固定治疗的患者在骨性愈合例数、骨性愈合时间及开始功能锻炼的时间均较采用切开复位钢板内固定治疗的患者优，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者在手术时间、术中出血量以及住院时间上都显著优于对照组。

肱骨大结节处皮质骨较薄，松质骨较多，此时若患者为撕脱性或粉碎性骨折，内固定往往固定不牢，螺钉无法安装且易造成钢板的松动，有的患者加上年龄等自身因素的影响，骨质疏松明显，此时钢板内固定可能易出现损伤神经及钢板松动现象[9-10]，在本研究中，对照组有类似的病例出现。

通过对本次研究人群的随访研究发现，观察组优良率为 92.0%（23/25），远高于对照组[56.0%（14/25）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是闭合复位和手术复位所追求的共同目标。

综上所述，与切开复位内固定相比，微创空心钉内固定治疗肱骨大结节骨折具有手术操作简便、创伤小、出血少、患者肩关节功能恢复佳等优点。但临床选择手术方法时，也应多方面考虑，包括骨折移位、粉碎程度、是否伴有肩关节脱位，以及患者年龄、合并伤、受伤前肩关节功能及骨质情况等[11]，以期获得满意疗效。

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