基层医院门诊处方不合理用药分析

贾红旦

(金华市婺城区第一人民医院，浙江 金华 321075)

·卫生管理·

基层医院门诊处方不合理用药分析

贾红旦

(金华市婺城区第一人民医院，浙江 金华 321075)

目的：对本院1200张处方进行点评，分析其中典型不合理处方，了解门诊用药情况，促进临床合理用药。方法在本院2012年3月至2013年2月所有处方中每月随机抽取100张，共计1200张，以《医院处方点评管理规范(试行)》为依据，对每张处方中的不合格问题进行归类、总结，并针对部分不合理处方进行分析。结果不合格处方205张，占17.08%，主要表现为用法用量不合理、重复用药、存在配伍禁忌、无适应症用药等。结论本院门诊用药基本合理，但仍存在一定问题，应当继续加强宣传与管理，完善相应的规章制度，增加与临床医师交流，及时干预不合理用药。

处方点评；合理用药；用药分析

Abstract: [Objective] To analyze typical unreasonable prescriptions, learn about outpatient medications, and promote rational clinical drug usage through reviewing 1200 prescriptions. [Method]1200 prescriptions were randomly selected (100 prescriptions per month) from March 2012 to February 2013. Unqualified prescriptions were analyzedand summarized according to “Comments on the management of hospital prescription specification (Trial)”. [Result]205 were unqualified prescriptions (17.08%). Unreasonable usage and dosage, excessive dosage, incompatibility, un-targeted usage were the main causes for unqualified prescriptions. [Conclusion]The outpatient prescription quality of our hospital is basically reasonable, but there are still some issues that need to be addressed by stepping up publicity and management, improving corresponding rules and regulations, increasing communication with clinicians, and timely intervention of irrational drug use.

Keywords: prescription reviews; rational drug use; analysis of drug use

处方点评及不合理处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要措施之一。卫生部于2007年5月1日实施了《处方管理办法》[1]，明确规定医疗机构应当建立处方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核、登记并通报不合理用药后给予干预。为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，笔者按照卫生部印发《医院处方点评管理规范(试行)》[2]等要求，对我院2012年3月至2013年2月门诊处方进行随机抽样，开展处方点评，评价门诊用药合理性，指出其中存在的问题，为临床合理用药提供建议。

1 资料与方法

随机抽取 2012年3月至2013年2月门诊处方，每月抽取100张，共抽取处方1200张。根据《医院处方点评管理规范(试行)》、《新编药物学》(第17版)[3]、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、《处方管理办法》及药品说明书等规定所要求的内容，结合医院处方点评标准和细则，对抽查处方一一进行点评，利用Excel软件进行数据分类汇总，并对其中部分不合理用药处方进行具体分析。

2 结果

1200张处方中，不合理处方205张，不合格率17.08%，其中不规范处方88张，占不合理处方总数的 42.93%，主要表现为处方内容缺项、未使用通用名、漏写临床诊断等。见表1；用药不适宜处方95张，占不合理处方总数的 46.34%，主要表现为适应证不适宜、用法用量不适宜、重复用药等。见表2；超常处方22张，占不合理处方总数的10.73%，主要表现为无适应证用药等。见表3。

表1 不规范处方统计结果

表2 用药不适宜处方统计结果

表3 超常处方统计结果

3 不适宜处方案例分析

例1：患者女，41岁，呼吸内科，临床诊断：肺部感染。处方：NS 250 ml+克林霉素针1.8g ivgtt qd；厄多司坦胶囊0.3g bid。

分析：(1)克林霉素针说明书提到“严重感染时一日1.2～2.7g，分2～4次静脉滴注”，本例中临床采用一天的剂量一次给予的给药方案不符合说明书的规定，也不符合克林霉素时间依赖性的抗菌用药特点；(2)本例中克林霉素针1.8 g加到250 ml的输液中也不符合其说明书关于“0.6g的克林霉素应加入不少于100 ml的输液中”的规定；(3)国家药监局第20期药品不良反应信息通报和卫办医政发〔2009〕107号都明确要求“临床医师要严格按照克林霉素针剂适应证和用法用量规范使用”，因此不合理地减少给药次数并增加每次使用剂量，会更易导致药品不良反应的发生，而且不能维持有效的血药浓度。

例2：患者男，23岁，消化内科，临床诊断：胃炎。处方：雷贝拉唑肠溶片1片 qd；奥替溴铵片1片 tid；伊托比利片 1片 tid。

分析：伊托比利片为胃肠促动力药，具多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制的双重作用，通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制其水解而增强胃与十二指肠运动，促进胃排空；奥替溴铵片为抗胆碱药，其对消化道平滑肌有高度选择性，能够发挥强烈的解痉挛作用，抑制胃肠运动。两药合用，作用相拮抗，疗效下降。

例3：患者男，31岁，临床诊断：腰椎间盘突出症。处方：复方氯唑沙宗片2片，3次/d；依托度酸片200mg，2次/d；硫酸氨基葡萄糖片0.314g，3次/d；洛索洛芬钠片60mg，3次/d；瑞巴派特片100mg，3次/d。

分析：(1)腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性治疗手段，本例中采用复方氯唑沙宗片(含对乙酰氨基酚)、依托度酸片、洛索洛芬钠片3种非甾体类抗炎药(NSAIDs)合并使用，疗效不一定增加，而可会使出现不良反应的频率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔(尽管使用了胃粘膜保护剂瑞巴派特片)，其风险可能是致命的。大量研究显示，NSAIDs相关胃肠黏膜损伤(尤其可导致死亡的严重并发症)的危险因素包括使用多种NSAIDs[5]；(2)为控制NSAIDs的使用风险，保证患者用药安全，国家药监局在2008年7月发布了关于修订NSAIDs处方药说明书的通知(国食药监注〔2008〕324号)，其中要求厂家加入“避免与其他非甾体类抗炎药包括选择性COX-2抑制剂合并用药”。

例4：患者男，81岁，临床诊断：冠心病。处方：阿司匹林肠溶片100mg，1次/d；氢氯吡格雷片75mg，1次/d；阿托伐他汀片20mg，1次/d；地尔硫卓片30mg，3次/d；厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，1次/d；硝酸异山梨酯片5mg，2次/d；埃索美拉唑镁肠溶片20mg，1次/d；曲美他嗪片20mg，2次/d。

分析：(1)氢氯吡格雷是一种无活性的药物前体，进入体内主要经肝脏细胞色素P450同工酶CYP3A4和CYP2C19氧化成活性产物，发挥抑制血小板聚集作用。新的资料表明氢氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPI)联用可能发生相互作用，尤其与奥美拉唑(CYP2C19抑制剂)同时服用降低氢氯吡格雷的效应最明显，埃索美拉唑是奥美拉唑的一种成分，能够抑制CYP2C19酶，虽与埃索美拉唑联用发生的相互作用研究报道结论不尽相同，但临床上仍应高度重视可能出现的疗效降低；(2)地尔硫卓为CYP3A4抑制剂，也可使氢氯吡格雷的活性产物浓度下降，抗血小板作用减弱，应当避免联用。阿托伐他汀同样也是CYP3A4底物，有文献报道地尔硫卓与阿托伐他汀联用发生显著代谢性相互作用致横纹肌溶解，也应当避免联用，如合用应密切观察患者有无出现肌痛或软弱症状，并定期检查血清肌酸激酶；(3)临床医生应认识代谢的酶学基础，了解药酶的底物、诱导剂和抑制剂，合理选用同类药品，避免具有临床意义的代谢性药物相互作用的发生[6]。

例5：患者女，43岁，临床诊断：跟腱断裂。处方：迈之灵片150mg，2次/d；维生素C片0.1g，3次/d；复方丹参滴丸10片，3次/d；氧氟沙星片0.1g，2次/d。

分析：(1)在氧氟沙星片说明书中虽未提及禁用于跟腱断裂患者，但注明其可引起跟腱炎、跟腱断裂等不良反应。氟喹诺酮类药物会影响肌腱的细胞代谢，减少细胞增殖和胶原、基质合成，诱导炎性递质的释放，导致跟腱炎和自发性跟腱断裂[7]；(2)按照卫生部加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理要求，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。本例中为预防肌腱粘连和局部感染，使用氟喹诺酮类药物值得商榷。

4 改进建议

上述处方点评，反映出我院门诊处方总体比较合理，但也存在一定数量的不合理处方，处方质量有待进一步提高。为此，笔者建议从以下3方面加以改进：第一，全面普及电子处方、完善电子处方审核系统，建议医院HIS系统设置每种药品的用量用法、给药频次、给药途径、配伍禁忌等提示，在医生开方时，对不符合要求的医嘱录入自动响应警报，显示相关提醒及合理化建议；第二，与此同时，作为药师，必须自觉加强学习，拓展知识面，逐步提升对不合理处方的判断能力，重点从药物成份、适应证、不良反应、药物相互作用、药动学性质等出发，对处方用药适宜性进行审核，严把处方审查关；第三，增进“医”、“药”沟通，药师一旦发现不合理处方，及时联系、反馈医生，登记并汇总不合理处方，“医”、“药”定期开展联谊，扩大交流与合作，深入评价处方合理性，确保临床用药安全、合理、有效。

[1]卫生部.处方管理办法[s].中华人民共和国卫生部令第53号,2007.

[2]卫生部.《医院处方点评管理规范(试行)》[s]．卫医管发〔2010〕28号,2010.

[3]陈新谦,金有豫, 汤光.《新编药物学》[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011.

[4]卫生部.《抗菌药物临床应用指导原则》[s]．卫医发〔2004〕285号,2004.

[5]Goldstein JL.Challenges in managing NSAID-associated gastrointestinal tract injury[J].Digestion,2004,69(Suppl 1):25-33.

[6]周权,姚彤炜,曾苏.代谢性药物的相互作用[J].中国临床药理学杂志,2001,17(4):313-318.

[7]张文燕,袁耀宗.非甾体抗炎药的胃肠损害及其预防[J].药物不良反应杂志,2008,10(3):190-194.

TheAnalysisofirrationaldrugusageinoutpatientprescriptionsinprimaryhospitals

JIAHongdan

(the First People's Hospital, Wucheng District, Zhejiang 321075,China)

贾红旦(1978-)，女，浙江金华人，本科 ，主管药师。研究方向：医院药学

R969.3

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1672-0024(2013)06-0019-04