优质护理服务模式对卒中患者抑郁及功能残疾状况的影响

尹学红，李秋菊

（1.首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科，北京 100050；2.首都医科大学附属北京天坛医院 特需门诊）

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）为卒中后常见的并发症，是指患者卒中后出现不同程度的抑郁症状，且症状持续2周以上，是卒中后最常见的情感障碍。国内、外对卒中后抑郁发生率报道不一，但多在30%～35%［1］，该症以患者卒中后出现持续情感低落、兴趣减退等抑郁心境为主要临床特征。由于抑郁的存在，严重影响了患者康复治疗的积极性与主动性［2］，以致影响了患者的肢体功能、言语功能和认知功能的恢复，并延长了住院时间，增加了患者的病死率［3－7］。目前国内、外研究［8－9］表明，在卒中急性期（病程少于2周），加强心理护理能够显著改善患者预后，减少卒中后抑郁的发生率，对康复治疗有明显的协同作用。有研究［10］显示，应该更加关注神经功能缺损严重患者的心理健康，提高对其健康教育的重视程度。2010年卫生部下发了《卫生部2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》［11］、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》［12］等文件，我院根据上述文件要求在神经内科试行优质护理服务模式，对护士工作时间及工作模式等进行了优化调整，提高了护理人员的工作效率。本研究旨在探讨优质护理对卒中患者功能残疾及抑郁的影响，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2010年2－8月在天坛医院神经内科住院的缺血性卒中患者308例为研究对象，其中男205例、女103例；年龄45～85岁，平均（59.7±10.9）岁。纳入标准：（1）符合卒中的诊断标准，即突发的局灶性或全面神经功能缺损的临床征象，并且神经功能缺损的临床征象持续时间超过24h，仅包括缺血性卒中，并经颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查证实［13］；（2）首次发病；（3）发病14d以内；（4）患者同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）病情严重或伴意识障碍、不能配合检查；（2）严重失语、失认等症状不能配合检查；（3）原发性脑肿瘤、脑转移癌；（4）脑外伤；（5）既往有精神障碍史；（6）排除伴有其他严重躯体疾病；（7）脑实质出血和蛛网膜下隙出血；（8）既往有明确的卒中病史。将所有患者按随机数字表法将其分为优质护理服务模式组（观察组，n＝154）和常规护理模式组（对照组，n＝154）。两组患者在年龄、性别等一般资料方面的差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究通过天坛医院伦理学委员会审批，符合赫尔辛基宣言。

表1 两组患者的人口学特征

1.2 干预对策 观察组患者在常规治疗及护理的基础上加用优质护理服务模式。对照组患者采用常规治疗及护理模式。神经内科常规治疗包括根据病情采用抗血小板、抗凝、改善微循环、脑保护治疗，并根据抑郁评定情况给予相应的药物治疗。基础护理措施参照《中国脑血管病防治指南》［14］要求进行服药、复诊、饮食、康复锻炼等指导。对照组患者在入院时，由责任护士对其进行入院宣教，主要包括环境介绍、心理护理等，以建立良好的护患关系。在治疗过程中护理人员仅对患者的提问作出解答，每次心理护理不限时间。观察组患者在整个住院期间，由责任护士负责实施以心理护理为主的优质护理服务模式，主要包括个体化和支持性心理护理方式。责任护士要根据患者住院各个时期的情绪变化，调整心理护理方式，解释患者提出的疾病护理相关问题，每次个体化心理护理约30min。支持性心理护理，是指责任护士要主动关心患者，积极调动患者的社会支持系统。同时，实施护士管床制、小组责任制、床边工作制以及床边记录制。护士必须主动学习专科护理知识，主动了解所分管的患者情况。定期召开病例汇报交流会，与治疗医生和康复医生交流患者病情、治疗护理情况和家庭支持情况，与心理治疗师沟通患者的肢体康复情况以及心理问题。

1.3 临床评定 入组患者入院时，由1名经过培训的科研护士和临床医生共同进行临床资料收集和录入。卒中3个月后的患者资料通过电话预约患者进行面对面的随访方式获得。（1）治疗期间使用抗抑郁药情况。（2）随访情况，随访率（%）＝随访人数／该组总人数×100%。（3）功能残疾评价，使用改良的 Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）［15］对患者入院时、卒中发生后3个月的功能状态进行测评。有研究［16］报道，将结局较差（功能依赖）的临界点定义为mRS＝2。本研究使用二分法对患者进行分析：mRS＜2表明功能独立，mRS≥2表示功能依赖和残疾。（4）抑郁程度：采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HRSD）评价脑卒中患者入院时及随访3个月时的抑郁程度［17－19］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以的形式表示，采用t检验；计数资料以百分比的形式表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在治疗期间服用抗抑郁药情况 观察组和对照组患者服用抗抑郁药物的差异无统计学意义（28.0%vs 27.8%，χ2＝0.002，P＝0.967）。

2.2 两组患者的随访情况 在随访3个月的过程中有10例患者病死，病死率为3.25%，分别为观察组6例，对照组4例。最终237例患者完成随访，61例患者拒绝进行精神心理评估随访，随访拒绝率为19.8%，分别为观察组15例、对照组46例。两组患者随访率分别为89.9%和69.3%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝20.799，P＜0.01）。

2.3 两组患者的功能残疾评价情况 两组患者入院时在功能残疾方面的差异无统计学意义，但随访3个月后，两组患者在功能残疾方面的差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者的功能残疾情况［n（%）］

2.4 两组患者的抑郁情况 入院时，两组患者抑郁程度上的差异无统计学意义（P＞0.05）。卒中3个月后，两组患者在抑郁程度上的差异有统计学意义 （P＜0.01，表3）。

表3 两组患者的抑郁情况［n（%）］

3 讨论

PSD是卒中后常见的并发症之一，严重影响卒中患者的生活质量，延长康复时间，增加认知功能损害程度，增加脑血管病的致残率、病死率，并能使患者产生自杀念头，在一定程度上提高自杀成功率，给患者亲属和社会带来沉重的负担［3］。卒中患者急性期易发生包括抑郁、血栓等多种并发症，需要密切监测其病情变化。早期发现、及时干预及多方位的诊疗模式可以给患者提供系统的治疗［20－21］。天坛医院神经内科住院的卒中患者中以急性期患者为主。通过对护理人员进行卒中基础知识以及卒中量表应用方式等的培训，使专业护士能够把握卒中护理的关键，及时对患者进行病情评估，实施有效护理，积极参与到多学科共同诊治疾病的临床治疗路径中，确保护理质量与安全，提高患者和家属的满意度［21］。优质护理服务模式的实施，能保证护士全面履行职责和义务，夯实基础护理［22］。优质护理服务模式通过为患者提供到位的护理服务，让患者满意，让家属放心，从而扭转依赖患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，切实减轻了患者及家属的负担［23－25］。此外，患者及家属满意度提高的同时，会提高对治疗和健康宣教的依从性。本研究结果显示，患者及家属更易接受及时具体的健康教育，从而更有利于患者改善其生活方式。

本研究结果进一步显示了优质护理服务模式的优越性，观察组患者较对照组患者随访失访比率低，且随访3个月后观察组患者发生功能残疾的比例较低、抑郁程度较轻。优质护理服务模式中的“床边工作制”，让护士把时间都花在患者身上，做到及时发现患者的问题并予以解决；在患者家属探视时能及时与其家属沟通交流，进行更深入、更贴切的健康宣教，以获得更多的家庭社会支持；加强了患者及家属对精神心理卫生的重视程度，减少了失访率。“例会制度”使护士与治疗医生、康复师和心理治疗师能及时沟通和交流，实施更有针对性的护理和健康宣教，增加了患者参加功能康复训练的积极性，改善了患者肢体功能残疾状况。

本研究显示，观察组患者较对照组患者抑郁程度较轻，提示优质护理服务模式的实施可以减轻患者的抑郁。随着患者神经功能缺损减轻和神经功能恢复，加强对患者实施心理护理，会树立其战胜疾病的信心，从而使其能够更好地回归家庭和社会。优质护理服务模式可以使患者获得更多的来自家庭和社会的支持，从而降低患者的抑郁严重程度。本研究也证实了通过优质护理服务模式的实施，护士的工作流程更加规范，进一步提高了护士的工作效率［26－27］。

本研究还存在一定的不足，如仅为单中心的研究，尚需进行多中心大样本的研究，以进一步证明研究结果的有效性。

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