早期胃癌次全切除术中完全与部分网膜切除的疗效比较

苏 江

(江苏省苏州市市立医院东区肿瘤外科， 江苏 苏州 215001)

早期胃癌是局限于粘膜及粘膜下层的胃部肿瘤，不论有无淋巴结转移。通常早期胃癌及时恰当的外科治疗可使患者预后较好，5年生存率一般可达到90%以上［1］。一般而言，胃癌根治术中对淋巴结清扫的定义为第一级第二级淋巴结清扫，包括了大网膜的完全切除［2］。由于大网膜是人体最大的腹膜褶皱，内有大量吞噬细胞、免疫细胞等，故是清除外来细菌病毒及防止腹膜坏疽穿孔等的重要组织。虽然大网膜也经常参与胃癌的传播，但是只有10% 的早期胃癌患者发生淋巴结转移，且大部分位于一级淋巴结［3，4］。因此，目前有少部分研究已不支持早期胃癌网膜完全切除的手术方法，但目前尚无完全定论。本研究将对早期胃癌次全切除术中网膜全部切除与部分切除进行比较，并对两者近期预后的影响进行分析，以期为临床早期胃癌网膜切除提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象:选取2009年8月至2011年8月共52例早期胃癌患者，纳入标准:①行开放性远端胃次全切除术;②术后病理明确为早期胃癌;③病史随访资料完整，知情同意。排除标准:①病理证实不符合早期胃癌的诊断标准。②病史随访资料不完全，不配合本次调查。52例患者分为网膜部分切除组(n=30)及网膜全切组(n=22)，分别行网膜部分切除及网膜全切除术，收集两组患者的年龄、性别、肿瘤分期、淋巴结转移情况、并收集手术时间、术后出血、术前及术后血清白蛋白、术后住院时间等资料。

1.2 手术方法:两组手术均有主治及以上职称医师担任。两组除网膜切除有区别外其余手术步骤及术后处理均采用标准化临床治疗进行管理。网膜切除关键步骤:胃前壁向近端牵拉向头位，向远端胃短血管分离大网膜4－5cm后打开网膜囊。分离1－2条胃短血管及淋巴结。充分暴露胰腺后，分离出胃右侧血管后行网膜的全切或部分切除。术后48h开始小量饮水，术后第3天均给予流质饮食。如果术后4d患者可以进食较软的食物并能耐受疼痛者建议出院。

1.3 统计学方法:采用SPSS13.0进行统计，符合正态分布的资料采用均数±标准差(±s)表示，两组计量资料的比较采用t检验，两组率的比较采用X2检验，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

表1研究显示，两组在性别、年龄、肿瘤分期、淋巴结转移、清扫淋巴结个数比较无统计学差异。

2.2 两组手术情况比较，见表2。

表2 两组手术情况比较

表2统计了两组的术中、术后情况，结果发现两组术中出血、术前白蛋白无统计学差异。网膜部分切除组手术时间显著低于网膜全切组，术后血清白蛋白水平显著高于网膜全切组。网膜部分切除组出现1例肺部感染，网膜全切组出现1例肺不张，均对症治疗后恢复。术后随访两组患者1年，未出现1例患者死亡。

3 讨论

腹膜包括大网膜是胃癌复发或原发性种植转移最常见的部位，主要由于网膜内有血管及淋巴管走行，淋巴沿着网膜囊内血管回流，因此网膜囊内可存在转移淋巴结及种植癌细胞。以上这些均关系到网膜切除及淋巴结清扫层次及范围，完整切除网膜囊可以清楚地显露血管根部，清扫浆膜之间包裹的淋巴结和淋巴管，彻底清除胃癌的微转移灶及淋巴结，达到根治及复发的目的。但是，大网膜还有其重要的作用，即通过包裹发生炎症的肠道防止感染的扩散［5］。因此，是否选择完全切除是一个值得讨论的问题，部分研究人员认为对于淋巴结转移较少的早期胃癌患者可以行网膜部分切除，其原因为:①早期胃癌患者中淋巴结及网膜转移几率低，尤其是局限于粘膜层，未出现脉管浸润的患者。②网膜全切过程可能造成相关手术并发症，如结肠或结肠系膜损伤。③若为肥胖患者，网膜全切技术相对困难。并且，残存的网膜从理论上讲在术后依然可以增长并填补解剖空隙，残存网膜中的巨噬细胞在清除感染甚至是微小肿瘤细胞方面仍能发挥一定作用［6］。而如果选择网膜完全切除术则可造成降低局部机体免疫力，减少机体的部分抗肿瘤免疫反应。因此，在早期胃癌患者中选择切除部分网膜也是一种较好的治疗选择［7］。由于胃癌细胞的腹膜种植是腹膜转移极为重要的过程，并且手术中癌细胞脱落或手术区域被切断的血管、淋巴管内的癌细胞随血液和淋巴液流入腹腔是导致术后腹腔内复发的因素，并且术前腹腔内存在游离的癌细胞和肉眼看不见的亚临床转移灶也是术后腹腔内复发的一个原因，因此网膜是否全切与早期胃癌术后复发是否直接相关尚还有待进一步验证。

本研究对52例行开放性远端胃次全切除的早期胃癌患者进行部分网膜切除和网膜全切除的对比研究，结果发现两组在术中出血方面无统计学差异，网膜部分切除组手术时间短于网膜全切组。由此可见网膜部分切除组手术可行性更好，由于手术时间明显缩短也能更好改善预后。另外，本研究对术前术后两组血清白蛋白水平研究发现，两组术前水平基本一致，但术后网膜部分切除组患者血清白蛋白水平显著高于网膜全切患者。由于术后血清白蛋白水平受组织清除程度、术中操作等的影响，可反应并预测手术的预后情况。术后出现毛细血管通透性升高是血清白蛋白渗出增加，并导致低白蛋白血症。而低水平的炎症状态是毛细血管通透性升高的重要原因，可能与网膜全切有关，并与术后患者的预后及死亡率密切相关。另外本研究还发现网膜部分切除患者术后住院时间显著低于网膜全切组患者，这也说明网膜部分切除组的短期预后更好，而两组并发症发生并无统计学差异，可见网膜部分切除具有一定可行性。

综上所述，早期胃癌患者行开放性远端胃次全切除术中采取网膜部分切除可使手术时间短，住院时间短，术后血清白蛋白水平更接近于术前，临床效果明显优于网膜全切术。但是，本实验的样本量较小，并且随访时间较短，网膜部分切除的早期胃癌患者中远期复发及预后情况仍需要进一步大样本随访研究验证。

［1］Lee WJ，Wang W，Chen TC，et al.Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(4):369－374.

［2］Park do J，Han SU，Hyung WJ，et al.Long－term outcomes after laparoscopy－assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large－scale multicenter retrospective study［J］.Surg Endosc，2012，26(6):1548－1553.

［3］Etoh T，Inomata M，Shiraishi N，et al.Revisional surgery after gastrectomy for gastric cancer:review of the literature［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(5):332－337.

［4］Ha TK，An JY，Youn HG，Omentum－preserving gastrectomy for early gastric cancer［J］.World Surg，2008，32(8):1703－1708.

［5］Morita S，Katai H，Saka M，et al.Outcome of pylorus－preserving gastrectomy for early gastric cancer［J］.Br Surg，2008，95(9):1131－1135.

［6］Kim MC，Kim KH，Jung GJ，et al.Comparative study of complete and partial omentectomy in radical subtotal gastrectomy for early gastric cancer［J］.Yonsei Med，2011，52(6):961－966.

［7］Zhao Y，Yu P，Hao Y，et al.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2960－2966.