196株阴沟肠杆菌对抗菌药物的敏感性分析

杨山虹，刘 琪，梁培松，彭祖旺，胡文波，卢兰芬，孙各琴（中山大学附属中山市人民医院检验医学中心，广东中山 528400）

阴沟肠杆菌是医院感染的主要条件致病菌。近年来，由于免疫抑制剂的广泛应用、侵入性治疗以及不合理使用抗菌药物等原因，使阴沟肠杆菌所致的临床感染不断增加，阴沟肠杆菌耐药特征复杂，不仅对多种抗菌药物天然耐药，而且易产生获得性耐药及药物耐受等［1］，给临床治疗带来很大麻烦。本实验对广东省中山市人民医院2007年1月至2010年12月临床送检标本中分离的196株阴沟肠杆菌进行药敏试验，观察分离菌对13种抗菌药物的敏感性。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 广东省中山市人民医院2007年1月至2010年12月临床送检的血液、尿液及其他标本，剔除同一患者同一部位重复分离菌株，共分离出196株阴沟肠杆菌。所有菌株均按照《全国临床检验操作规程》进行分离、培养和初步鉴定。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213标准菌株购自卫生部临床检验中心［2－4］。

1.2 细菌对药物的敏感性检测 采用法国生物梅里埃公司VITEK2系统进行鉴定和药敏试验，并用标准菌株进行质控，按照《全国临床检验操作规程》对标本进行阴沟肠杆菌的分离、培养和初步鉴定。操作方法及结果判断参考临床和实验室标准化协会（CLSI）2008年标准。

1.3 统计学方法 实验数据采用WHONET5.3软件和Excel软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 196株阴沟肠杆菌来源构成 196株阴沟肠杆菌来源分布见表1。其中伤口分泌物占27%，尿液占9%，痰、血液分别占40%和11%，胆汁占3%，排泄物占1%，其他标本占9%。

2.2 阴沟肠杆菌对抗菌药物的敏感性 阴沟肠杆菌对13种抗菌药物的敏感率及药物的最低抑菌浓度（MIC）见表2。其中阴沟肠杆菌对亚胺培南的敏感率为96.9%，对哌拉西林／他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素的敏感率为60%～80%，对头孢他啶、氨曲南、头孢曲松、哌拉西林的敏感率为40%～60%，对氨苄西林／舒巴坦的敏感率为14.3%，对氨苄西林和头孢唑啉的敏感率仅为3.6%和1.5%。

表1 196株阴沟肠杆菌来源及菌株分布构成比

2.3 不同标本分离的肠球菌对抗菌药物的敏感性比较 见表3。尿液分离的阴沟肠杆菌对氨苄西林／舒巴坦、头孢唑啉的敏感性高于血液分离菌，尿液分离的阴沟肠杆菌对氨苄西林、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素的敏感性低于血液分离菌。

表2 阴沟肠杆菌对抗菌药物的敏感率及MIC（μg／mL）

表3 阴沟肠杆菌对抗菌药物在不同的标本中敏感率及MIC（μg／mL）

3 讨 论

阴沟肠杆菌是医院感染的重要病原菌之一，在革兰阴性菌所致的感染中居前7位。可引起尿路感染、呼吸道感染及败血症等。本研究196株阴沟肠杆菌中，痰液标本分离得到菌株最多（40%），尿液分离得到阴沟肠杆菌数占9%、伤口分泌物占27%、血液占11%；与文献报道数据有所不同［1］。可能与医院的科室结构、床位配置、疾病谱构成、标本来源不同有关。

本研究结果显示，分离所得的196株阴沟肠杆菌对13种抗菌药物耐药性高，大部分药物的耐药性高于50%。但亚胺培南的敏感率仍为95%以上，这与其他文献的报道相一致［5］。据文献报道，由于近年来广谱抗菌药物的广泛应用，临床不合理、大剂量使用造成的药物选择性压力，使阴沟肠杆菌的耐药率逐年上升，耐药谱不断变迁并存在多重耐药现象。

阴沟肠杆菌的耐药机制复杂，包括β－内酰胺酶的产生、氨基糖苷类修饰酶的产生、药物作用靶位的改变、外膜通透性下降［6］、质粒介导耐药机制、整合子造成的多重耐药机制。最主要机制是β－内酰胺酶的产生［7］，阴沟肠杆菌是最常见的产诱导型AmpCβ－内酰胺酶的细菌，通常情况下，阴沟肠杆菌只产生低水平染色体介导的AmpC酶，这类酶在菌体中常处于抑制状态，但当它接触到亚抑制浓度的β－内酰胺类抗菌药物时，即3代头孢菌素作用3～5d后，在Ampd的调节下，AmpC变为稳定的去阻遏状态，使细菌持续高产AmpC酶，水解包括第3代头孢菌素在内的多种抗菌药物，从而导致临床治疗的失败。

近年文献报道，出现碳青霉烯类耐药菌株［8］，已有研究表明与高产AmpC酶及外膜孔蛋白丢失有关。碳青霉烯类对β－内酰胺酶十分稳定，尽管有诱导头孢菌素酶产生的可能，碳青霉烯类强大的抗菌作用在病原菌产生诱导前已经将其杀死，所以仍是目前最有效的药物。亚胺培南是目前敏感率最高的抗菌药物，但是同时具有很强的酶诱导作用，又容易引起二重感染，所以需要谨慎使用以避免诱导或筛选出耐药菌株，并造成菌株的播散，目前不推荐作为首选药使用，仅在治疗广泛耐药的重症感染患者时才作为首选。临床首选喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌药物，近年来这两类抗菌药物的敏感率有所提高，也有报道支持阿米卡星和环丙沙星作为临床治疗阴沟肠杆菌感染的首选药物。

各种广谱抗菌药物在临床的广泛使用甚至滥用，造成各种耐药基因的快速传播，导致阴沟肠杆菌多重耐药日益严重，使临床治疗面临巨大的挑战。所以必须合理应用抗菌药物，加强对抗菌药物的管理。

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