瑞替普酶和尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死临床观察

刘冬梅

急性心肌梗死(AMI)是心血管内科常见病症，该病发病突然，进展迅速，后果严重，病死率较高。随着AMI发病率的逐渐增高，临床工作者对其关注程度也在逐渐加强。该病的治疗方法主要为静脉溶栓和经皮冠状动脉成形术，由于条件和技术所限，经皮冠状动脉成形术很难在基层医院广泛开展，因此目前临床治疗还是以静脉溶栓为主［1］。瑞替普酶和尿激酶是目前应用较广的一线溶栓药物。为了探讨两种药物的临床效果，帮患者选择更为合适的药物，我们对200例AMI患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年8月到2010年9月我院收治的AMI患者200例作为研究对象，均无相关用药禁忌。其中男133例，女67例;年龄最36～73岁，平均年龄62.3岁。梗死部位：前壁97例，下壁73例，前间壁18例，前壁合并下壁12例。合并基础慢性疾病：高血脂16例，高血压21例，糖尿病12例。所有患者随机分为试验组和对照组，每组100例，2组在一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均给予硝酸酯、阿斯匹林和β-受体阻滞剂等常规治疗。试验组给予瑞替普酶(爱德药业北京有限公司，批号：20070823)静脉推注，每次10 mU，共2次，2次间隔时间为30 min，第2次注射半小时后皮下注射低分子肝素，连用5～7 d，每12小时注射1次。对照组先给予尿激酶(广东天普生物化学制药有限公司，批号：20030816)100万U静脉推注，随后根据临床反馈，在30 min内给予100万U溶于5%葡萄糖150 ml静脉滴注。用药后12 h皮下注射低分子肝素，用药频率同对照组。2组均给予心电监护，均严密监测用药不良反应和相关并发症。

1.3 评价指标 (1)梗死相关动脉(IRA)开通［2］：① 溶栓2 h内胸痛缓解;②溶栓2 h内出现短暂再灌注心律失常;③肌酸激酶同工酶高峰前移至14 h内，肌酸激酶高峰前移至16 h内;④溶栓2 h内心电图抬高导联ST段下降≥50%;符合上述2条及其以上者视为IRA开通，但仅符合①②者除外。(2)IRA开通时间：用药后至ECG抬高的ST段回降幅度≥50%的时间。(3)CK和CK-MB峰值时间。(4)病死率和用药不良反应，不良反应主要为出血。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果 试验组6 h内IRA开通率显著优于对照组(χ2=6.781，P＜0.01)，2组出血率和病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。出血主要为牙龈、皮下和胃肠道出血，均经对症处理后得到控制。死亡主要为继发性严重休克、心力衰竭和脑出血。见表1。

表1 2组治疗效果比较 n=100，例(%)

2.2 2组见效时间 试验组IRA开通时间显著优于对照组(t=3.236，P ＜0.05)，2组CK和CK-MB峰值时间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2组见效时间比较n=100，h，±s

表2 2组见效时间比较n=100，h，±s

注：与对照组比较，*P＜0.05

对照组1.3±0.5 14±3 12±4

3 讨论

AMI患者纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)活性升高，纤溶活性低下，因此治疗的关键是快速溶纤。尿激酶是从健康人尿中分离的或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白。由LMW-tcu-PA和HMW-tcu-PA两部分组成。该药可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，提高血管ADP酶活性，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，抑制ADP诱导的血小板聚集，HMW-tcu-PA不仅能降解纤维蛋白凝块，还能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，发挥广泛途径的溶栓作用［3］。瑞替普酶是国内惟一可获得的第三代溶栓药物，为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的变异体，是一种新的、重组的非糖基化纤溶酶原激活物［4］，和尿激酶比较，具有更强的纤维蛋白选择性，因而能够迅速使纤溶酶原，转化为纤溶酶，溶解血栓，而且给药方便，半衰期长［5］。

AMI是指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以心电图、心肌酶学动态变化和剧烈胸痛为主要特征的急性缺血性心脏病，为冠心病严重类型。直接发病因素为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，冠脉内形成急性血栓，血小板及凝血因子激活，梗塞时间越长，预后越差，因此及时有效治疗是改善预后的关键。杨西云等［6］采用瑞替普酶和尿激酶分别治疗AMI患者，结果显示，溶栓后120 min瑞替普酶组临床判断再通率显著高于尿激酶组。黄新平等［7］的研究显示，对于在发病12 h内采取治疗的患者来说，瑞替普酶和尿激酶组的CK和CK-MB峰值及峰值时间差异，但瑞替普酶组的副作用显著要低。桑红斌［8］的报道显示，瑞替普酶组的溶栓开通率显著优于尿激酶组，李志荣等［9，10］的研究也提示瑞替普酶具有更高的安全性和有效性。

从临床统计来看，试验组6 h内IRA开通率显著优于对照组(χ2=6.781，P＜0.01)，开通时间也显著优于对照组(t=2.236，P＜0.05)，说明瑞替普酶起效更快，从而为迅速改善心肌缺血赢得有利时机。2组CK和CK-MB峰值时间差异无统计学意义(P＞0.05)，但试验组还是稍微提前，提示瑞替普酶溶栓开通效果更好，残余狭窄更少，对于减少后期并发症也是有积极意义的。溶栓过程中最常见的并发症是出血，从本研究来看，2组患者均有不同程度的出血，但在严密监控下给予对症治疗，均未影响到正常治疗，提示出血基本是可以控制的，而且2组出血率差异无统计学意义(P＞0.05)，提示瑞替普酶不会额外增加出血的风险，当然，关于用药副反应，还有待进一步观察。

我们认为，两种药物均能较好的发挥溶栓效果，但AMI患者的治疗关键是争分夺秒，迅速溶栓，若IRA开通时间过长，即使溶栓成功，由于心肌长期缺血缺氧，也会影响到后期康复，留下种种后遗症，增加继发死亡的风险，而且也会降低患者生活质量。我们推测，可能是由于瑞替普酶具有更强的选择性，所以起效时间更为迅速。

总之，综合各方面指标来看，瑞替普酶具有更好，更快的溶栓效果，对于及时抢救患者和改善患者生活质量有重要意义，值得临床考虑。

1 许泽武，刘珍珍，陈阵，等.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性脑梗死效果荟萃分析.临床误诊误治，2012，25：42-45.

2 瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期临床试验协作组.注射用瑞替普酶(派通欣)治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究.中国心血管病研究杂志，2004，9：171-174.

3 冯志成.瑞替普酶与重组链激酶治疗ST段抬高型心肌梗死的疗效比较.医学信息.2011，24：2675.

4 王少春，谭钰珍.瑞替普酶治疗急性心肌梗死的有效性与安全性研究.中国中医药咨讯，2011，3：180.

5 蔡柳燕.瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察.中国实用医药，2011，6：165-166.

6 杨西云，戴青原，郭涛，等.瑞替普酶和尿激酶治疗急性心肌梗死的临床研究.云南医药，2009，30：423-425.

7 黄新平，孙琳，李慧娟，等.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效比较.大理学院学报，2008，7：24-26.

8 桑红斌，刘连友，张凯.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效对比分析.实用心脑肺血管病杂志，2008，16：15-16.

9 李志荣，袁耀峰.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的临床对照研究.中国社区医师，2009，11：138.

10 张克良，徐淑丽.半量瑞替普酶并低分子肝素溶栓治疗急性下壁心肌梗死的安全性与有效性研究.实用医学杂志，2011，27：870-871.