多部门合作床边开胸急救手术的标准化管理

黎笑乐，陈肖敏，曾红芬，李一鸣，童 彬

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

心胸外科手术因相对复杂，使术后大出血、心包填塞、严重顽固心律失常和冠脉主干急性阻塞引发急性心力衰竭等严重并发症发生率增加［1］，采用床边开胸急救手术可提高抢救成功率。床边开胸急救手术需要多部门的有效配合［2，3］，加强部门间的沟通，制定安全管理制度成了当务之急。医院标准化管理是指符合外部标准（法律、法规或其他相关规则）和内部标准（医院所倡导的文化理念）为基础的管理体系。是根据医疗技术水平和实践经验，针对问题提出的最佳解决方案，对患者康复具有重要的指导意义［4］。本院针对1例床边开胸急救手术护理中遇到的问题，制定了部门间合作的标准化管理策略，经临床实践效果较好，现报告如下。

1 方 法

1.1 资料分析 采用回顾性研究方法分析1例床边开胸急救手术患者资料。2012年2月9日，心胸外科1例三支病变行非体外循环不停跳冠脉搭桥术患者，术后2h在ICU出现心搏骤停，决定床边开胸体外循环辅助心脏复苏，15min后开始手术建立体外循环，79min后恢复自主心律，手术成功，但手术时出现忙乱现象，手术配合各环节衔接欠缺。分析原因：由于床边开胸急救手术案例较少，护理人员缺乏实践经验，手术室及相关临床科室床边手术急救安全管理制度缺如，造成床边急救手术存在安全隐患；各护理部门间都是相对独立的护理单元，部门间缺乏有效沟通，合作生疏，间接影响急救配合能力，如手术室护士对床边急救场地不熟悉，心脏抢救箱物品准备不全可延误手术时间，监护室护士对手术室工作流程不熟悉，对手术器械和敷料等用物清点的意识淡薄，无法及时配合紧急开胸手术。这就急需加强多部门合作床边开胸急救手术的标准化管理，做到抢救工作忙而有序，提高效率。

1.2 床边开胸急救手术标准化策略

1.2.1 制定床边开胸急救手术流程 心胸外科及ICU医生、麻醉医生、手术室护士、ICU护士一起讨论制定床边开胸急救手术流程，见图1。

1.2.2 明确各部门人员职责

1.2.2.1 专科医生 通知麻醉师、手术室值班护士、体外循环师，简单告知患者情况及所要采取的抢救手术方式。

1.2.2.2 ICU护士职责 通知手术室值班护士；根据手术医嘱准备ICU手术物品及1张抢救器械台，便于术中器械摆放；术前清理干净手术敷料桶，避免普通纱布等残留；手术室护士未到位前，做好患者皮肤消毒铺巾准备；使用ICU开胸包器械清点单，注明器械及敷料明细，责任护士和护理组长双人清点核对，杜绝使用普通纱布；术中根据医嘱管理患者的输血、输液、用药及实验室检查等；手术结束物品清点前，保留手术区域的所有用物，ICU护士双人清点器械敷料，手术室护士协助清点，最后ICU责任护士和护理组长在ICU清点单上双人签名，清点单夹入病历保存，并在手术室护理记录单清点栏上签名。

1.2.2.3 手术室值班护士职责 接到通知立即调配合适人员配合抢救，必要时加派人员增援；协助进行物品及环境准备，预留好手术间；向护士长汇报抢救准备情况。

1.2.2.4 手术室器械护士职责 和巡回护士共同准备急诊手术物品，包括急诊抢救箱（事先已准备好且放置在固定地点，箱里已备好心脏手术所有用物）、心脏器械包、电刀1台、心内除颤板及接头；床边急救时，与巡回护士共同清点手术室器械敷料，集中精力迅速有效配合手术，注意遵守无菌操作原则；术后根据手术室物品清点制度与巡回护士仔细清点手术室器械、敷料，并与巡回护士共同协助ICU护士清点ICU开胸包器械及敷料；术后与巡回护士、器械班共同添补抢救箱用物至核定数量，以备下次急诊手术使用。

1.2.2.5 手术室巡回护士职责 和器械护士共同准备急诊手术物品；到达床边急救时，迅速核对患者姓名、住院号、手术方式，与ICU护士交流与沟通，配合抢救；与器械护士共同清点手术室器械、敷料；如果手术尚未开始，则准备手术皮肤消毒；指导临时手术区域的建立，树立感染防控意识，从环境要求、人员限制管理、物品管理等多方面入手，尽量做到隔离控制，避免交叉感染；术后根据手术室物品清点制度与器械护士共同清点手术室器械敷料，并与器械护士共同协助ICU护士清点ICU开胸包器械及敷料，在手术室护理记录单清点栏上签名；确保患者体内无异物遗留，如果术前情况紧急，手术物品来不及清点，关体腔前提醒手术医生负责确定手术切口内无异物遗留，并在手术室护理记录单上签名；根据实际填写手术护理记录单，有特殊情况需记录原因；与器械护士、器械班共同添补抢救箱用物至核定数量，以备下次急诊手术使用。

1.2.2.6 供应室职责 供应室双人核对ICU开胸器械及敷料，核定用物及数量，在器械包内放入明细单，双人签名，确保器械清点正确。

1.3 人员培训 各部门根据各自的急救安全状况，对不同层面人员进行标准化培训，强化各部门人员对制度、流程、职责的掌握。培训方法形式多样化，如小讲课、板报宣传、应急演练等。ICU护士除了对急救流程的熟悉，还要学习器械清点方法，明确器械清点的重要性，手术室护士现场授课，提高ICU护士的清点能力；供应室人员虽然不参与临床一线抢救，但是亦要对其进行清点培训，明确两人核对并签名的职责，为防止紧急床边手术情况下（清点匆忙甚至来不及清点）异物遗留把好第一关；手术室人员培训要点主要包括专科技能培训、抢救流程培训、器械清点培训、床边抢救手术记录培训、心脏抢救箱物品准备培训。

2 结 果

2012年继第1例床边开胸急救手术后，又有2例床边开胸急救手术。1例冠状动脉搭桥术后发生急性心功能衰竭行床边开胸探查、体外循环下心脏复苏术，医嘱开出至手术护士到达参与手术开始时间约13min，手术总时间5h15min；1例为EBSTEIN畸形矫正术后出现右心功能不全、急性肝肾功能损伤行床边体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）置入、右房转流术，医嘱开出至手术护士到达参与手术开始时间约10min，手术总时间1h20min。2例患者术后心包腔无出血，1例术后早期出现肺部感染，经吸痰、对症治疗，感染控制，情况好转。

3 体 会

3.1 标准化管理在多部门合作医疗中具有重要意义 床边开胸急救手术仅靠一个部门或者一个人的力量是有限的，只有多科协作才能起到事半功倍的效果。制定多部门合作的标准化管理策略，明确床边开胸手术流程及各类人员的工作职责，强调多个部门的团队协作、所有成员的积极参与和有效交流，是成功的关键［5］。本文资料显示，通过对床边开胸急救手术的标准化管理，制定了紧急床边开胸应急流程，明确了ICU、手术室、供应室等各部门人员的职责，并通过加强人员的培训，提高了医护人员的临床急救能力，提升了多部门合作的有效性，使床边开胸急救手术更加有条不紊，为挽救患者生命赢得宝贵的时间。

3.2 多部门合作标准化管理的优势

3.2.1 提高了临时手术区域的感染防控力度临时手术区域的感染控制直接关系到急救情况下医疗救治工作的效果。临时手术区域因条件有限、任务紧急，医护人员必须牢固树立感染防控意识，做好感染防护工作，把术后感染风险降到最低［6］。通过标准化管理，各部门人员从抢救开始即树立感染控制的意识，明确规定巡回护士负责指导临时手术区域的建立，加强环境管理、人员限制管理、物品管理，按手术室感染控制要求医护人员戴口罩、帽子，尽量穿手术衣，限制手术无关人员的走动和参观，手术中严格执行无菌操作原则，以降低术后感染发生率。

3.2.2 完善了手术清点制度 术前术后严格执行手术清点制度是保证患者体内无异物遗留的不二法则。在床边开胸急救手术管理中，制定各部门人员手术清点职责，强调手术室护士未到位前由ICU护士提供的器械和敷料也要经过严格清点，通过对ICU护士清点器械培训，强化其器械敷料清点意识，了解清点正确的重要性，提高了各部门护士器械清点的能力，同时手术室护士在手术各环节协助ICU护士清点，把好清点关［7］，消除安全隐患。

3.2.3 规范了手术护理记录 国务院规定从2002年4月1日起对医疗纠纷要进行责任举证倒置，这对医护人员提出了更高的要求。手术护理记录单是患者手术过程的医疗凭证，需填写及时、全面、正确、真实、规范，不可出现填写潦草、涂改的情况。完整规范的护理记录单既可反映患者病情变化和治疗护理情况，又可为日后可能发生的医疗纠纷提供原始书证［8，9］。本院制定的标准化管理策略中，明确规定多部门床边开胸急救手术的手术护理记录由手术室巡回护士负责，按手术过程患者实际情况记录，有特殊情况需记录原因，规范了记录的责任人及记录内容，为护理安全提供有力保障。

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