根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用

冯志仙，邵乐文，章梅云

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）［1］为回溯性失误分析工具，着眼于发现某个问题的真正原因，并执行必要的行动方案予以排除。其基本步骤有4个阶段［2］，第一阶段事件调查，包括组织RCA小組，定义要解決的问题，利用工具进行资料收集；第二阶段找出近端原因，利用原因分类原则寻找事件最直接的可能原因；第三阶段确认根本原因，利用鱼骨图、Five Why技术、头脑风暴等工具进行根本原因的确认；第四阶段制定和执行改善行动计划。给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异［3］。笔者采用RCA对1起给药错误的不良事件进行回顾性分析，探讨给药错误的根本原因及防范措施，以避免类似事件的发生。现报告如下。

1 事件描述

2012年12月23日（星期日），本院某内科病房，1例慢性阻塞性肺疾病患者医嘱予盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）45mg静脉注射、2次／d，但护士将16∶00的盐酸氨溴索氯化钠注射液（维可莱）错看成沐舒坦静脉滴注，当液体输入40ml时，责任护士及时发现，立即报告医生，经医生全面评估，患者无不适主诉，且沐舒坦与维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱继续静脉滴注维可莱，结束后患者无不适主诉。

2 给药错误不良事件RCA步骤

2.1 事件调查

2.1.1 成立多团队合作的RCA小组 成员包括护理部主任、质量分析员、药师、护士长等，均接受过RCA培训。

2.1.2 本案进行RCA的判定与理由 本案伤害程度虽属“无”，但该类事件发生频率较高，严重程度评估矩阵（severity assessment code，SAC）评估落在3级，系统问题评估经异常事件决策树（incident decision tree，IDT）评估后属系统问题，故进行RCA分析。

2.1.3 资料收集 人员访谈：采用同理心访谈技巧，根据时间序列表工具对发错药护士、该患者的责任护士、护士长进行访谈，访谈结果见表1。实地查看治疗室布局、设置、药品摆放，查看品名、品相相似药物有无区分与指引标识。调阅患者的护理记录、病历记录，查看护士排班表、新护士培训记录、护士工作职责及该科室的工作流程和相关制度（接药流程、摆药流程、配药流程、掌上电脑使用流程），核对制度落实情况及督察流程执行、交接班情况。

表1 给药错误分析报告：时间序列表

续表1

2.2 近端原因分析

2.2.1 患者因素 患者对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，患者没有质疑。

2.2.2 给药错误护士个人因素 该护士2012年8月分配来院，在该科室工作4个月，当天做9-5班，把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两药的化学名一样，核对过程只核对了化学名，没有核对商品名，没有很好执行三查七对。

2.2.3 工作状况因素 该事件发生在星期日下午3∶00，双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2～3人，但工作量没有太大变化。双休日的9-5班工作内容不同于周一至周五9-5班，病区对药房送上来的药谁接受、谁摆药、谁核对均没有明确工作职责，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红灯（摆药过程看了4次红灯），把自己摆好的药直接拿去患者床边更换，整个过程没有执行双人核对。

2.2.4 布局设置因素 下午的摆药（静脉用药）比较凌乱，没有放进患者固定的药物框内，没有表明这个药物是今天用药还是明天用药。

2.2.5 组织管理及培训因素 该科室为新开科室，2007年开科，护士长比较年轻，上岗2年；科室各项工作流程的制定由护士长参照其他科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关，对新上岗护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。

2.3 确定根本原因 RCA小组运用头脑风暴、鱼骨图分析确定给药错误的根本原因是：接药流程、摆药流程、配药流程不够合理，双休日工作职责没有明确，对新上岗护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。

2.4 制定和执行改善行动计划 利用屏障分析工具［2］，根据确定的每一根本原因，结合科室情况，制定给药需改善方案／行动计划，见表2。

表2 给药改善方案／行动计划

3 体 会

医疗环节的错误大多来自不良的体系设计、作业流程、工作条件等因素，人员仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素［4］。使用系统性调查方法，找出不良事件潜在的特殊原因并试着了解事件发生最基本的因素或环境背景，可降低不良事件的发生率。RCA能识别潜在的系统因素，并为患者的安全护理提供基础的实践指导［5］。Yates等［6］认为，促进护理安全的核心内容之一就是发展“根本原因”分析项目，Rex等［7］研究表明，应用RCA后，给药错误降低了45%，与实施前比较有统计学意义。给药错误不仅影响患者治疗，还增加了医疗风险，可引发投诉［8］。应用RCA分析给药错误案例，从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。提示RCA可以有效地分析系统问题并提出解决方案，建立“针对系统＋非惩罚性环境”的护理安全文化，保障患者安全。本案例通过RCA，使管理层更认识到要重视新护士的培训，明确培训内容和细则，可以使其在短时间内适应护理工作［9］，提高护理质量。

［1］Johna S，Tang T，Saidy M.Patient safety in surgical residency：root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference--case series from clinical practice［J］.Perm J，2012，16（1）：67-69.

［2］National patient safety agency.Root cause analysis（RCA）toolkit.accessed on-line［EB／OL］［2004-01-01］.http：／／www.nrls.npsa.nhs.uk／resources／？entryid45＝59901.

［3］Willams DJP.Medication errors［J］.J R Coll Physicians Edinb，2007，37：343-346.

［4］刘克英，王丛英，刘进，等.根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用［J］.护理研究，2012，26（6B）：1614-1615.

［5］Knudsen P，Herborg H，Mortensen AR，et al.Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription［J］.Qual Saf Health Care，2007，16：285-290.

［6］Yates GR，Bernd DL，Sayles SM，et al.Building and sustaining a systemwide culture of safety［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（12）：684-689.

［7］Rex JH，Turnbull JE，Allen SJ，et al.Systematic root cause analysis of adverse drug events in a tertiary referral hospital［J］.Jt Comm J Qual Improv，2000，26（10）：563-575.

［8］张天华.失效模式和效果分析在临床给药管理中的应用［J］.护理与康复，2010，9（7）：622-624.

［9］徐爱华，刘小琴.新护士培训细则的制定和实施［J］.护理与康复，2010，9（11）：992-993.