糖尿病患者社区医院一体化管理模式探讨

李响雨

（江苏省无锡市雪浪街道社区卫生服务中心南泉分中心 江苏 无锡 214000）

糖尿病易导致多种并发症严重威胁着患者的身心健康，以致出现较高的致残率和致死率，同时患者也承担了较重的经济负担。糖尿病知识的匮乏是引发糖尿病并发症和血糖控制不当的主要因素［1］。因此探讨研究一种有效管理糖尿病患者模式是控制改善病情的必经之路。社区医院的一体化管理采取一体化机构、双向转诊、团队协作、信息共享平台以及规范管理［2］。其功效在于充分发挥了社区医疗的地理优势和综合性医院技术优势，使资源配置达到最优化，使糖尿病管理效益得到提高，使糖尿病诊疗规范化，进而使糖尿病患者临床各项指标得到良好改善。其具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取社区医院120例糖尿病患者，均符合糖尿病的诊断标准。其中男性患者69例，女性患者51例。患者年龄均在35－70岁之间，平均年龄为52.72±4.52岁。病程时间为2－30年。平均时间为11.5±8.5年。全部患者均没有全身性严重疾病，如心、肝、肾等疾病。

1.2 方法：在社区医疗和医院之间建立一种绿色双向转诊通道，信息网络连接，形成双向转诊信息网络互联平台。社区卫生服务中心通过筛查选出糖尿病患者、管理的血糖控制不良的糖尿病患者、出现并发症的糖尿病患者均由双向转诊平台的转诊，转为内分泌科，进行综合性的诊治，调整或制定管理最佳方案，待病情稳定再转到社区管理，反复循环形成将患者作为中心，在患者住院的各个阶段给予连续、廉价优质、无缝的细致照顾的一体化管理模式［3］。

1.3 评价指标：将两组患者管理后的行为方式、糖化血红蛋白、血糖、血脂、慢性并发症以及肝肾功能等指标情况进行管理评价，并分析其效果［4］。

1.4 统计学分析：采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理和分析，计数资料采用均数±平均数（x±s）表示，组间比较采用X2检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

观察组患者实施一体化管理模式后有危险行为的患者人数较对照组患者明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。观察组糖尿病患者腰围、收缩压、体质指数、舒张压、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、尿微量清蛋白等各项指标均较对照组糖尿病患者改善明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表1 观察组与对照组危险因素人数变化表［n（%）］

表2 两组糖尿病患者各项指标比较表［n（%）］

3 讨论

糖尿病患者社区医院一体化管理模式是一种现代科学有效的新型管理模式。以社区为基础，患者为中心。社区负责患者的日常管理，医院制定对患者的综合治疗和管理方针，社区医院综合的糖尿病治疗和管理模式［5］。双向转诊的重要之处是建立双向转诊的标准、双向转诊流程的合理性设计以及流畅的运转。其主要优点为中心便利、优惠、高效，使患者的随访率和依从性显著提高，使综合性医院专科技术水平得到充分发挥，而且减少了医疗费用，降低了患者盲目就医的现象发生。使糖尿病患者生活方式、临床各项指标均有明显改善，自我管理能力及社区随访的依从性显著提高，是一种具有可行性、高效性、科学系统化的运行管理模式。

本研究结果显示，观察组患者实施一体化管理模式后有危险行为的患者人数较对照组患者明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组糖尿病患者腰围、收缩压、体质指数、舒张压、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、尿微量清蛋白等各项指标均较对照组糖尿病患者改善明显，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，社区医院一体化管理模式的实施，极大减少危险行为人数，使患者各项指标得到明显改善，对患者和社会均有重要意义。

［1］张丽莉，周潦明，李燕萍，等.糖尿病患者社区管理效果分析册［J］.中国初级卫生保健，2010，20（10）：41－42

［2］陆勇，季正明.社区卫仁定向服务模式在社区慢性病管理中的应用［J］.中国慢性病预防与控制，2010，（12）：73－75

［3］钱荣立.控制糖尿病刻不容缓－2010联合国糖尿病日：中国蓝光行动［J］.中国糖尿病杂志，2010，18（12）：1－2

［4］周莹霞，程军，赵列宾，等.上海不同级别医院糖尿病控制、生活习惯及自我管理状况［J］.上海医学，2010，32（7）：602－606

［5］刘梅，陈金华，彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议［J］.中国全科医学，2010，7（1）：38－39