鞍结节脑膜瘤的手术入路及显微手术技巧

陈 靖，石松生，杨卫忠，陈春美

鞍结节脑膜瘤，又称鞍上脑膜瘤，凡源自鞍结节、蝶骨平板、前床突或鞍隔者均属此列，约占颅内脑膜瘤的4%～10%［1］。因其解剖位置深在，与前视路、垂体柄、下丘脑、海绵窦、颈内动脉及其分支等重要结构关系密切，手术切除有相当难度，手术疗效与手术入路的选择及显微手术技巧关系密切。2009年6月－2013年6月，笔者科室应用显微外科技术治疗鞍结节脑膜瘤患者46例，现回顾性分析其临床资料，对其临床特点、手术入路及显微手术技巧等方面结合文献进行讨论，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例中，男性17例，女性29例，年龄中位数41.6岁（23～71岁），病程2月～6年。临床表现以视力及视野障碍最为常见，其中单眼视力减退13例，双眼视力减退26例，单眼失明伴另一眼视力减退5例，双眼失明2例。视野检查均存在不同程度的视野缺损，以单眼颞侧偏盲多见。眼底检查显示，双侧视乳头原发萎缩25例，双侧视乳头水肿11例，Foster－Kennedy综合征6例，视乳头无明显异常4例；其余相关症状：头痛32例，内分泌障碍6例，闭经、性欲减退及阳痿等4例，嗅觉丧失3例，精神异常、认知功能障碍3例，动眼神经麻痹1例。

1.2 辅助检查 所有病例均行CT及MRI检查。CT示鞍上等密度影27例，略高密度影19例；瘤内钙化11例，鞍结节和蝶骨平台骨质增生18例。MRI显示为等T1信号、稍长或等T2信号，经静脉增强后成均匀状，明显强化。肿瘤自鞍结节向前、后、两侧及向上生长，其中向前扩展到蝶骨平台15例，向后推挤视神经、视交叉28例，向侧方及侧上方生长推挤并包绕双侧颈内动脉及其分支7例，包绕一侧颈内动脉及其分支12例，包绕基底动脉3例，垂体柄、下丘脑受压移位13例，侵犯海绵窦8例。肿瘤最大直径（d）≤3cm者17例，3cm＜d≤5cm者18例，d＞5cm者11例。9例瘤体巨大的患者术前行全脑血管造影（DSA）检查，评估肿瘤的血供以及肿瘤与双侧颈内动脉、大脑前动脉等血管的关系。

1.3 手术方法 46例均采用显微外科技术，并应用术中神经电生理及微血管超声监测。术前依据肿瘤的瘤体大小及生长特点来规划手术入路，其中选择眶上锁孔入路6例，额下－翼点联合入路7例，双侧额下纵裂入路8例，单侧额下入路11例，改良翼点入路14例。常规开颅，由外向内依次打开外侧裂、颈内动脉池等缓慢释放脑脊液，以自动拉钩牵开额叶。对于较小的肿瘤，先分离肿瘤位于鞍结节、蝶骨平台的附着点，双极电凝切断供血动脉，再游离肿瘤与周边粘连，即可完整切除肿瘤。对于瘤体较大者，从肿瘤前极的中线部位打开蛛网膜，使用超声吸引器从囊内逐步缩小肿瘤，充分瘤内减压，使蛛网膜－肿瘤包膜界面松弛塌陷而易于解剖分离，然后逐渐深入，向前上方分离肿瘤与视神经、视交叉、前交通动脉复合体的粘连，向两侧游离包绕动眼神经、颈内动脉及其分支的肿瘤部分，向后上方切除进入脚间池、第三脑室前部的肿瘤后极。对于侵入视神经孔内的肿瘤部分，需将视神经管上壁及部分前床突磨开，切除肿瘤的同时行视神经管减压。反复电灼肿瘤基底，并使用显微磨钻磨除受侵蚀的颅底骨质。打开Liliequist膜，疏通幕上幕下脑脊液循环，术腔严密止血，反复冲洗，依次缝合硬膜及回置颅骨。

2 结 果

SimpsonⅠ级切除15例（彻底切除肿瘤以及受侵蚀的硬膜、颅骨），Ⅱ级切除27例（全切肿瘤及电灼受累的硬膜），Ⅲ级次全切除4例（8.7%），无手术死亡病例。术后视力和视野获得恢复和改善者39例，无改变5例，视力恶化2例。术后并发下丘脑功能紊乱、尿崩、高热5例，迟发性癫痫3例，动眼神经损伤1例，经对症治疗后改善。对43例患者进行术后随访26月（3～48月），其中39例恢复正常工作和生活，2例可从事家务或一般活动，1例生活能自理，1例需家人照顾。2例典型病例术前及术后MR对比如图1，2。

图1 55岁鞍结节脑膜瘤女性患者手术前后MRI增强扫描Fig1 The preoperative and postoperative MRI image of a 55years old female patient with tuberculum sellae meningiomas

图2 58岁鞍结节脑膜瘤女性患者手术前后MRI增强扫描Fig2 The preoperative and postoperative MRI image of a 58years old female patient with tuberculum sellae meningiomas

3 讨 论

术前依据肿瘤的形态学特点、血供及瘤周关系，制定适宜的手术入路，是鞍结节脑膜瘤手术成功的重要因素。目前常用的手术入路有：（1）额下入路，形成骨窗前下缘平前颅窝底，适用于肿瘤位于鞍上且未向一侧生长者。单侧额下入路能够很好地显露视交叉前间隙，便于切除术侧视神经内侧的肿瘤和尽早处理肿瘤基底部，也易于切除侵入视神经管的肿瘤。双侧额下入路，通过结扎切断前1／3矢状窦、切开大脑镰，牵开双侧额叶内侧面及循纵裂间隙到达术区，可以获得更开阔的手术视野，并能清晰显示肿瘤的后上极以及瘤体与前循环动脉之间的解剖关系［2］。但额下入路的缺点是严重牵拉额叶的内侧面和底面，常导致嗅神经、垂体柄、下丘脑损伤，引起术后尿崩、顽固性电解质紊乱、意识障碍等并发症，另外，由于嗅神经的阻挡及显微镜下手术视角的影响，切除对侧肿瘤变得困难。本组共19例应用额下入路，其中对于11例直径≤3cm的肿瘤采用单侧额下入路，8例直径＞3cm、向后纵裂生长的大型肿瘤，选择双侧额下经纵裂入路。（2）翼点入路，通过广泛切除蝶骨嵴和充分解剖外侧裂、颈动脉池，显露术侧第二间隙（视神经－颈内动脉间隙）、第三间隙（颈内动脉－动眼神经间隙），适于切除向一侧鞍旁及鞍后发展的肿瘤［3］。本组14例采用此入路，发现该入路到达鞍区路径最短，早期释放侧裂池脑脊液可以充分降低颅内压，对额叶的牵拉损伤小，最大限度减少了嗅神经的损伤，手术视野开阔，通过调节手术床倾斜角度及显微镜光源方向，亦可切除手术对侧的肿瘤部分。但对于同侧视神经和视交叉下方的显露比较局限，不利于早期处理肿瘤基底和切除长入视神经孔内的肿瘤部分。（3）额下－翼点联合入路，结合两种入路的优点，首先应用翼点入路直视下切除中线和对侧部分肿瘤，然后应用额下入路处理肿瘤基底部和视神经内侧的肿瘤，对于侵入到视神经孔内的肿瘤部分，也便于分离和切除。（4）眶上锁孔入路，本组6例较小的鞍结节脑膜瘤（直径≤3cm）采用此入路。笔者体会，该入路的角度和显露范围与额下入路相似，它的优点是使头皮切口和开颅显露肿瘤过程中造成的损伤最小化，利用最短的解剖路径到达瘤区，减少对肿瘤周边额颞叶组织及神经血管结构的干预。但其手术显露范围有限，术中改变手术计划的回旋余地小，且不便切除同侧视神经内侧肿瘤和管内肿瘤侵犯者［4］。（5）经蝶窦入路，Chowdhury等报道了经鼻经蝶窦手术入路，采用微超声探头、角度内镜等切除鞍结节脑膜瘤的病例，疗效满意［5］。该入路适于瘤体形态规则、位于中线、直径＜3cm的肿瘤，且术前MRI检查提示肿瘤与脑组织间存在明确的蛛网膜下腔间隙者。此入路无需牵拉脑组织，特别对伴发脑水肿的病例，可减少损伤脑组织，同时对视神经和视交叉的手术干扰小，增加保留和改善视力的机会。缺点是增加了脑脊液鼻漏的风险，操作空间狭小，难以处理动脉性出血等。当然，手术入路的选择还应结合术者的习惯及临床经验，并无固定原则。

保护视力功能和大脑前动脉及其分支是显微手术的重点：（1）避免显微操作直接损伤视神经、视交叉，以及破坏视路的血液供应［6－7］。术前应根据肿瘤起源，大概判断视神经、视交叉的位置：鞍隔脑膜瘤多将视神经上抬，前床突脑膜瘤常首先挤压或包绕同侧视神经，而中线部位鞍结节脑膜瘤往往将双侧视神经挤向外侧，甚至移位至颈内动脉外上方，把视交叉推向后方。分离肿瘤过程中应及早确认、分离和保护这些视路结构。另外，在巨大鞍结节脑膜瘤的手术中，笔者发现多数视神经、动眼神经因长期严重受压，外形变薄并贴敷于肿瘤表面，色泽苍白，易与肿瘤包膜混淆，分离时应仔细辨认。视神经的血供主要来自颈内动脉的分支眼动脉，视交叉则接受来自大脑前动脉和前交通动脉发出的细小穿支血管供应。手术应从肿瘤中心部位开始瘤内减容，待瘤内组织掏空，肿瘤包膜松弛、塌陷后，再使用显微镊子轻柔地牵拉，在肿瘤－蛛网膜界面间锐性解剖分离。尽可能保留肿瘤周边附着的小动脉，除非确系供应肿瘤者，否则不可电凝离断，减少视路供血血管的损伤。本组9例瘤体巨大的患者术前行DSA，发现其眼动脉、大脑前动脉等往往增粗迂曲，走行因肿瘤推挤发生移位，分离肿瘤时应仔细辨别避免损伤。术中显微操作时应尽可能减少对视神经与视交叉的刺激和牵拉，处理视路上的渗血，可用小的明胶海绵或棉片轻压止血，切勿电凝止血。笔者应用术中视觉诱发电位监护，有效地减少了视神经的损伤，39例患者术后获得不同程度的视力改善，占全部病例的84.7%。（2）对于包绕大脑前动脉复合体的肿瘤，应顺着未包绕的颈内动脉，先鉴别出同侧前动脉A1段，再依次游离出前交通动脉及对侧前动脉A1段，分离过程中注意保护Wills环向脑底分布的深穿支小动脉，对于与血管粘连非常紧密的瘤体，不应强求完全切除，以免损伤血管导致严重后果［8－9］。对于此类肿瘤，术前实施血管造影，既可以明确肿瘤血供，又可以了解受压移位的双侧大脑前动脉、前交通动脉的位置，做到分离肿瘤过程中心中有数，切除肿瘤后采用浸润罂粟碱的棉片覆盖前循环血供，减轻脑血管痉挛。

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