CT导引下微创碎吸术治疗高原地区高血压脑出血临床分析

魏林节，冯国君，董红让，李在全，苏正林，郭启平，贾锋涛，次 欧

（中国人民解放军第115中心医院外一科，西藏 林芝 860000）

高血压脑出血是一种常见病、多发病，高血压脑出血微创碎吸术因具有疗效确切、操作简单、创伤小等特点广泛应用于基层医院。我院2004年1月至2012年1月收治92例高血压脑出血患者，其中50例在CT导引下行高血压脑出血微创碎吸术治疗，取得了满意的疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年1月至2008年2月高血压脑出血患者42例（前期组），其中男性28例，女性14例；年龄42～76岁，平均54岁；2008年3月至2012年5月高血压脑出血患者50例（后期组），其中男性33例，女性17例；年龄44～80岁，平均56.5岁；以上病例均有高血压病史并经头部CT确诊为典型高血压出血，多田公式计算血肿量30～60 ml之间；前期组与后期组入院时，血肿量、GCS评分、性别、年龄、出血至手术时间等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 定位方法 前期组头颅CT按OM线扫描，根据CT确定CT片上血肿穿刺位置，然后依据CT比例确定血肿在头皮上的投影，用龙胆紫做出标记；后期组血肿距头皮最近处放一个金属标记物，然后CT扫描，移动金属标记物，直到确定血肿中心，同样用龙胆紫做出标记。

1.3 微创碎吸术 前期组在手术室按上述方法定位后头皮常规消毒、铺巾，2%利多卡因做局麻，选择北京万福特公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，电钻驱动下穿进血肿中心，取出针芯，固定穿刺针，侧孔接引流管抽吸血肿，不冲洗，然后直接注入5 U尿激酶，留置2～4 h，再开放引流管，后期根据复查头颅CT视血肿量清除情况使用尿激酶，术后3～7 d拔针；后期组在CT室按上述方法定位后操作同前。

1.4 观察指标与评价方法

1.4.1 穿刺成功 选择头部CT片血肿最大平面作为患者颅内血肿最大平面，穿刺成功标准是YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针针头到达或者接近（≤2 cm）血肿最大平面中心。

1.4.2 穿偏 针头在血肿腔内但偏离最大平面血肿中心＞2 cm。

1.4.3 穿刺不成功 指穿刺针头在血肿腔边缘或者偏离血肿腔。

1.4.4 穿刺成功率 每组穿刺成功例数与该组总例数之比。

1.4.5 死亡率 每组死亡例数与该组总病例数之比。

1.4.6 功能恢复标准 术后6个月采用ADL分级法进行评定：Ⅰ级：完全恢复平时生活；Ⅱ级：部分恢复或者可以独立生活；Ⅲ级：需要别人帮助，扶拐可以行走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识清醒；Ⅴ级：植物状态生存。Ⅰ级和Ⅱ级视为功能恢复好，Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级视为功能恢复差。

1.4.7 良好功能恢复率 每组ADL分级法Ⅰ级和Ⅱ级病例数与该组总病例数之比。

1.4.8 头颅感染标准 头部穿刺针孔流脓性液体。

1.4.9 头部感染率 每组头颅感染例数与该组总病例数之比。

1.5 统计学方法 实验数据应用SPSS17.0统计软件，穿刺成功率、死亡率、良好功能恢复率、头颅感染率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

前期组一次穿刺成功32例，穿偏4例，多次穿刺6例，死亡9例；术后6个月日常生活能力（ADL）评定：Ⅰ级14例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ组3例，Ⅴ组0例；头颅感染1例。后期组一次穿刺成功50例，死亡9例；术后6个月日常生活能力（ADL）评定：Ⅰ级16例，Ⅱ级13例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例；头颅感染1例。见表1。

表1 前期组与后期组患者治疗效果比较[例（%）]

3 讨论

高原地区特殊气候、地理、饮食习惯等原因易引起高血压脑出血，它是高原地区较常见的一种疾病；30 ml以上的脑出血内科保守治疗死亡率高达50%～60%[1]。高血压脑出血微创碎吸术具有疗效确切、操作简单、创伤小等特点，在大多数医院开展，而且取得了很好的疗效，如时慧洁等[2]报告血肿清除率为80%～100%，存活率为92.5%。卫保林等[3]总结：微创穿刺组生存率明显好于药物组，但是不同医院的操作方法有所不同。由于高原地区高寒缺氧，脑水肿发生早而且持久[4]。高原地区高血压脑出血微创碎吸要求比低海拔地区高：1）要求引流效果好减少脑水肿程度；2）要求一次穿刺成功率高，多次穿刺加重脑组织损伤从而加重脑水肿。我院总结近几年来在CT导引下穿刺成功率高等特点，从上述总结的病例来看，根据头颅CT来定位穿刺成功率只有76.19%，可能由于以下几点原因：1）定位出现偏差；2）由于血肿压迫脑组织引起脑组织水肿，造成血肿漂移；3）CT扫描体位与穿刺体位有差异。CT引导下克服上述定位不准的因素，穿刺成功率达100%；从我们统计的病例数来看，死亡率、良好功能恢复率、头颅感染率差异无统计学意义，但是前期组穿偏4例，对血肿引流效果不好，需要穿刺针放置时间延长，增加感染的风险；另外前期组6例多次穿刺才成功，增加患者痛苦，同时增加感染、新出血灶的风险和重脑水肿的可能。笔者经验是穿刺后吸出血肿不能使用生理盐水冲洗，应直接注入尿激酶，这样溶血肿效果要好于生理盐水冲洗，尿激酶能够降低血肿的负荷，减少死亡因素[5]。总之，CT导引下行高血压脑出血微创碎吸术治疗，能达到很好的穿刺成功率，减少反复穿刺带来的不安全性。

[1]阿旺益西,龚措杰.高原地区高血压脑出血微创手术治疗体会[J].西藏医药杂志,2005,26(4):8-9.

[2]时慧洁,吴 霞,方 娜.微创术治疗高血压脑出血40例[J].河南外科学杂志,2011,17(1):89-90.

[3]卫保林,曾引翠.高血压脑出血微创血肿清除术及其影响因素[J].山西医药杂志,2011,40(1):58-60.

[4]刘 波,孙 胜,秦 斌,等.高原地区重型颅脑损伤387例早期救治体会[J].白求恩军医学报,2008,6(6):345-347.

[5]张 静.老年高血压脑出血立体定向术后的护理体会[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2005,18(1):48-49.