盆腔肿瘤精确放疗真空袋固定技术探讨

杨永留，袁亚文，黎世秋，李传云

（连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222002）

近年来随着计算机技术的广泛应用和放疗设备的不断改进，放射治疗已进入了精确放疗时代，而体位固定贯穿于靶区定位和放射治疗的整个过程，由于盆腔肿瘤受患者自身解剖特点影响，放疗中重复性相对较不稳定，本文应用锥形束CT（CBCT）观察盆腔肿瘤摆位过程中体位的重复性变化，探讨真空袋改良后在盆腔肿瘤精确放疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院2011-2012年收治的盆腔肿瘤精确放疗患者中随机抽取48例（直肠癌16例，宫颈癌患者24例，前列腺癌患者8例）分A、B两组，其中A组24例采用原有真空袋固定（尺寸：80 cm×65 cm），B组24例采用订制加长缩窄后真空袋固定（尺寸：110 cm×55 cm）。

1.2 设备 Siemens ONCOR expression直线加速器、Siemens COHERENCE Oncologist Workspace和真空体位固定袋等。

1.3 体位固定方法 患者一般取仰卧位于真空袋上，双手自然交叉置于额头，一定要患者牢记双手上举所放位置，下身衣裤褪至膝以防止其对皮肤的牵拉造成体表标志点的飘移，双下肢自然放松并拢，真空袋抽气固定成型。利用激光线标出真空袋与身体之间的关系，在患者的相应部位和真空袋作连线标记。CT定位，图像传输至治疗计划系统进行适形（或调强）治疗计划设计，设计完成后数据传送至加速器工作站实施治疗。

1.4 图像采集 患者首次治疗时先按照治疗计划提供的三维坐标进行摆位，在摆位完成后治疗前进行CBCT扫描，工作站将获取的CBCT图像与CT定位三维重建图像自动匹配融合比对，显示出此时患者实际的靶中心位置与计划设定靶中心位置在肿瘤患者左右（X）、头脚（Y）、腹背（Z），对应治疗床左右、前后、升降，三维方向上的误差。移动治疗床，使其到达正确位置，在患者体表（或固定面罩）上做好三维激光灯标记，随后开始治疗，治疗中密切观察患者，防止患者由于各种原因情况下不自主不在意情况下的乱动从而影响治疗精度，必要时治疗结束后再做一次CBCT观察治疗过程中患者的移动范围，每周重复一次CBCT扫描定位。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件分别统计A、B两组次数(n)、最小值(min)、最大值(max)，计算平均值(x-)与标准差(s)，对样本行组间比较t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组和B组CBCT图像与CT定位三维重建图像自动匹配融合比对结果显示大部分照射野都存在一定误差，见表1。两组三个方向的摆位误差比较：左右X轴方向两组差异无统计学意义（t=0.36，P>0.05）；头脚Y轴和腹背Z轴方向差异均有统计学意义（t=9.84，P<0.01；t=8.63，P<0.01）。

表1 A组和B组CBCT图像自动匹配融合比对结果(cm)

3 讨论

精确放疗的关键在于准确的靶区定位、优化的计划设计以及精确的放疗实施，其中尤为关键的是放疗实施必须有两个前提条件[1]：一是靶区（病变）及周围重要器官的三维空间定位；二是像常规放疗一样，精确放疗也需要分次照射。

体位固定是治疗计划设计与治疗过程中极其重要的一个环节[2]。目前精确放疗患者无创体部固定主要有热塑成型体膜和真空袋两种固定方式，两种方式皆能改善患者的定位精度[3-4]。Bayley等[5]研究认为仰卧位较俯卧位减少正常组织受照剂量。我院多年来体部精确放疗一直采用的是真空袋固定方式，在治疗腹盆腔肿瘤患者时A组患者真空袋由于受到长度的限制往往仅能到达患者的腰臀部，真空体垫两侧包裹于患者的腋中线，盆腔肿瘤患者的病灶部位往往比较靠近身体的背侧，有时甚至会出现患者的三维体表坐标点标示于体垫上，再加上随着治疗时间的推移，体垫两侧被患者不在意间的碰撞变形从而造成体表标志点的飘移，而B组患者使用经过订制加长缩窄后的真空袋下部可以达到患者的大腿中下段，可以在与患者的臀部下方体表形成一个向上的弧形，从而使真空袋的固定作用得到进一步的加强，而宽度的缩窄仅包裹至患者的腋后线，则可以使患者的体表标志点置于患者的皮肤之上，体垫两侧突起的减少也减少了体垫变形的可能性。摆位误差结果显示明显B组优于A组，与赵文龙等[6]固定双下肢法有异曲同工之处，但患者的舒适性和摆位的稳定性明显更有优势。在整个治疗周期过程中由于膀胱充盈程度难以保持一致性[7]，再加上患者身体状况的变化往往在Y轴即患者的头脚方向水平面三点往往不在一条直线上，一般以患者两侧不易松动的皮肤为准（尤其是腹部脂肪堆积较厚的肥胖患者），差别过大则及时做CBCT校正[8]。治疗期间真空袋要轻拿轻放，要叮嘱患者别用尖锐物品触碰真空袋。苏建新等[9]研究发现真空袋漏气再复形后，难于做到同原真空袋完全相一致的体位固定，所以在发现真空袋漏气后最好重新定位做计划治疗。虽然CBCT技术与传统的EPID相比影像信息量更加丰富、准确，可以明确观察到治疗过程中病灶部位的误差范围并纠正[10-11]，但是由于治疗时间和经济等方面原因，目前我们不能在每个患者每次治疗过程中应用CBCT技术去纠正治疗摆位时所产生的误差。

综上所述，采用真空袋经过加长缩窄后对盆腔肿瘤的体位固定得到了进一步的加强，在实际应用过程中一方面要加强真空袋的规范固定成形，另一方面综合患者的具体病情需要、身体状况等选择真空袋规格个体化制作以达到固定体位的目的，并在治疗过程中及时应用CBCT及时监测出患者在治疗期位置的移动变化进一步校正。

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