结核性与癌性腹腔积液的CT鉴别诊断

穆合塔尔，李 辉，陈 杰，刘 焱

(新疆维吾尔自治区人民医院放射影像中心，新疆 乌鲁木齐 830001)

腹腔积液是某些疾病引起的腹腔内液体积聚过多，引起腹腔积液的病因很多，结核性腹膜炎(Tuberculous peritonitis，TP)和癌性腹膜炎(Cancer peritonitis，CP)仍然是引起腹腔积液较常见的原因之一。及时诊断对于患者预后非常关键。临床表现、诊断性腹腔穿刺、腹腔镜，影像学检查都是诊断腹腔积液性质的方法，但是结核性腹膜炎和腹膜癌病(CP)的鉴别诊断仍然存在着挑战。本研究拟通过回顾性分析47例获得临床病理诊断的大量腹腔积液患者CT检查的资料，探讨CT诊断结核性腹膜炎及癌性腹膜炎的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年8月至2009年12月临床以大量腹水待查收住的患者47例，年龄18～75岁，平均55岁。男性29例，女性18例，临床表现为腹痛、腹胀，其他症状包括乏力、消瘦、食欲减退、发热、腹痛以及呕吐等，其中部分病例表现为发热、纳差、消瘦，5例患者表现为便血，以上病例资料均经过腹腔镜腹膜活检取得病理资料。排除标准为有已知的恶性肿瘤病史，CT检查发现明确的器官占位、或者明确的肝硬化病史。

1.2 检查方法 使用GE 64排螺旋CT，扫描范围从隔顶至耻骨联合下缘，扫描参数如下：电压120 kV。电流310 mA，采集层厚5 mm，CT平扫结束后所有患者进行增强扫描，造影剂总量90～100 ml，注射速率为3.0～3.5 ml/s，行双期扫描，分别于35 s和70 s获取动脉期及静脉期图像；部分图像进行薄层重建后在ADW4.3工作站进行MPR重建。

1.3 图像分析和统计学分析 由两位副主任医师联合阅片。在不知病理结果的情况下分别作出诊断，意见不一致经共同协商后得出一致意见；以最终手术病理结果作为金标准，来计算CT及增强CT诊断良恶性腹腔积液的准确率及符合率。并进行回顾性分析总结，CT观察内容包括：①壁腹膜增厚的形式、分布范围及强化特征；②腹水分布形式；③大网膜改变；④肠系膜改变；⑤腹腔淋巴结改变；⑥其他。诊断大量腹腔积液的标准是总量大于300 ml，断层扫描在4个间隙可以看见腹水。

2 结 果

2.1 CT诊断符合率 经临床病理证实结核性腹膜炎36例，癌性腹膜炎11例，其中胃癌腹膜转移4例，卵巢癌5例，转移性腺癌2例，CT诊断结核性腹膜炎22例，最终经临床证实20例，诊断符合率为98%。CT诊断腹膜转移癌9例，经外科病理证实9例，诊断符合率为100%。CT诊断不能定性16例，最终经腹腔镜活检证实结核性腹膜炎14例，癌性腹膜炎2例，其中1例为胃癌腹膜转移，1例为原发性腹膜腺癌。

2.2 影像学表现 回顾性分析结核性腹膜炎36例CT表现，17例表现为壁腹膜光滑增厚，13例腹膜增厚不均匀，3例表现为结节样增厚。CT增强见壁腹膜轻中度强化30例，结节状明显强化2例，明显线状强化4例。4例表现为肝脏被膜下脏壁层腹膜间积液，增强扫描见肝脏包膜线状强化(见图1)。3例CT表现为肠系膜增厚呈团状、结节状或污垢状改变；7例肠系膜密度较正常为高。大网膜改变：9例，其中5例呈饼状改变，4例呈污迹样改变。13例肠系膜根部及后腹膜淋巴结肿大，8例淋巴结钙化，增强扫描见环状及结节状强化(见图2)。腹水分布：5例表现为包裹性积液，增强扫描包裹的腹膜均匀线状强化；31例表现为游离腹水，肠管漂浮在腹腔中央。2例显示心包底不规则钙化(见图3)。腹水同时合并右侧胸水。

图1 结核性腹膜炎

CT诊断卵巢癌5例，2例表现为腹膜均匀增厚，3例表现为腹膜结节状增厚，5例均未显示附件区明确占位表现，显示网膜饼征3例，1例网膜结节样改变，腹腔淋巴结不规则钙化1例。腹膜转移性腺癌3例，均表现为大量腹水，网膜饼样改变，肠管堆积粘连，腹腔内广泛致密、蚕茧样包裹性积液，增强扫描包裹的腹膜呈结节样强化。肠系膜受累1例，表现为肠系膜放射状改变。腹腔淋巴结肿大1例。胃癌并腹腔转移4例，均表现胃壁的增厚，增强扫描黏膜面均匀强化，腹膜均匀增厚2例，肠管均表现为自由漂浮状，未显示网膜饼样改变(见图 4)。

图4 胃癌

3 讨论

腹水是以各种原因引起腹腔内游离液体的积聚为特征的病理过程，可出现于心、肝、肾脏疾病以及炎症性、肿瘤、营养不良等疾病过程中，临床表现各异，随着实验室检查和各种影像诊断技术的发展，许多由原发病变引起的腹水患者可以明确诊断，但仍有一部分患者难以确诊。尤其是渗出性腹水，临床高度怀疑癌,但找不到原发病灶，无病理资料证实；怀疑结核性腹膜炎但经正规内科试验性抗结核治疗无效。腹水常规检测项目对其病因诊断有很大的局限性，影像学检查(B超、CT、MRI等)对空腔脏器、腹腔、大网膜、肠系膜和粘连等病变的诊断确诊性较差，各种影像学诊断结果的不一致性也使最后诊断难以作出。

结核性腹膜炎是结核的少见表现形式，占所有结核患者中的4%，被认为是由于经血缘性或淋巴传播而来的肠系膜淋巴结破裂所致，直接通过泌尿系结核直接蔓延是一种少见形式[1]。酒精中毒、糖尿病、激素治疗以及艾滋病患者为易感人群。病理改变上分为三型：⑴渗出型：表现为腹腔内浆液纤维蛋白性渗出；⑵粘连型：大量纤维蛋白与纤维组织增生使得肠系膜/肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连；⑶干酪型：少见类型，表现为腹膜干酪性坏死，并粘连形成多房状小脓肿。当多种病理改变同时并存时，称为混合型[2]。

恶性腹腔积液来源型恶性肿瘤的腹膜种植，最新的研究发现，恶性腹腔积液是由淋巴吸收减少和腹腔液体产生增多所致。淋巴吸收减少系由恶性肿瘤细胞侵犯淋巴管引起阻塞所致。腹腔毛细血管网生成液体增多是由于恶性肿瘤细胞产生一些生物活性肽，如血管内皮生长因子和碱性纤维细胞生长因子，这些生物活性肽作用于腹腔毛细血管使之扩张渗透性增高，从而渗入到腹膜腔的蛋白质增多，腹膜腔胶体渗透压升高，液体聚积形成腹腔积液。

结核性腹膜炎以及腹膜转移癌除了产生腹水以外，同时合并有腹膜、大网膜、肠系膜及腹腔淋巴结的改变，壁腹膜的CT平扫及增强表现形式有均匀现状强化，不规则增厚、以及结节样强化；大网膜改变有网膜污迹样改变、结节样改变以及网膜饼；肠系膜改变为包绕血管束的增厚的软组织带以及软组织肿块的弥漫性侵润及结节状改变[3]。本研究组选择对象均为大量腹水性质待查的患者，腹水量无明显区别，两组间关于壁层腹膜、肠系膜以及大网膜改变均有不同程度的重叠，不能作为两者鉴别诊断的依据。关于腹水的密度，本研究未做观察分析，部分作者认为TP的密度要高于癌性腹膜炎，高密度腹水是结核性腹膜炎(TBP)的特点，低密度腹水可能为TBP的早期[4]。但我国学者亦证实，根据腹水密度判别其性质并不可靠，且低密度腹水，并不一定是TBP的早期，腹腔镜及病理上，已看到明显的干酪坏死结节，但同时所见到的腹水，并不是高密度腹水[5]。

本研究TBP组中在腹水分布形式上有5例表现为包裹性积液，肠道纠集粘连，增强扫描被包裹的腹膜表现为均匀现状强化，类似脓肿的表现，病理均证实为结核性腹膜炎；16例表现为壁层腹膜显著现状均匀强化；8例表现为肝脏背膜下高密度积液，肝包膜增厚和包膜下多发小结节灶，增强扫描被包裹的脏壁层腹膜强化及结节样强化；4例表现心包膜的弧线状钙化；7例表现为腹腔及腹膜后肿大淋巴结合并病灶中央钙化，6例表现为淋巴结环形强化。以上表现单独存在或合并存在可作为结核性腹膜炎较特异性的表现。

本文认为，尽管结核性腹膜炎和癌性腹膜炎两者CT表现有重叠，但是CT表现结合临床以及实验室检查，可以作为鉴别诊断腹水性质的有效手段。腹膜线状均匀强化，肝脏脏壁层腹膜之间包裹性积液及包裹腹膜的显著强化，以及腹膜后及肠系膜淋巴结钙化，腹膜或心包膜的线状钙化等是诊断结核性腹膜炎较特异的征象，腹膜癌病主要转移来源是卵巢以及消化道，大量腹水往往会掩盖卵巢肿块，有时肠道及胃壁不规则增厚又缺乏诊断特异性，此时结合临床病史以及实验室检查结果，会对诊断提供帮助。

[1]Akhan O,Pringot J.Imaging of abdominal tuberculosis[J].Eur Radiol,2002,12(2):312-323.

[2]Na-ChiangMai W,Pojchamarnwiputh S.CT findings of tuberculous peritonitis[J].Singapore Med J,2008,49(6):488-491.

[3]Cooper C,Jeffrey RB,Silverman PM,et al.Computed tomography of omental pathology[J].J ComputAssistTomogr,1986,10(1):62-66.

[4]全显跃,梁 文,曾 盛.结核性与癌性腹膜炎的CT鉴别诊断[J].中国医学影像学杂志,1999,7:169-174.

[5]Zissin R,Hertz M,Shapiro-Feinberg M,et al.Primary serous carcinomaof the peritoneum:CT findings[J].Clin Radiol,2001,56:740.

[6]汪晓红,彭卫军,蒋朝霞.腹腔结核的CT表现[J].实用放射学杂志,2007,23:1640-1643.

[7]余日胜,章为敏,李荣芬.结核性腹膜炎的CT影像表现及其病理基础[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:243.