慢性乙型重型肝炎中医辨证分型与实验室指标及并发症相关性分析*

杨华升 勾春燕 李晶滢 李秀惠

首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合科 (北京，100069)

在我国，慢性重型肝炎 (CSH)的发病率较高，并且是肝衰竭患者的主要临床类型［1］。临床研究表明中西医结合治疗较单纯西药治疗具有一定的优势。中医药治疗的基本原则是辨证论治，但目前尚无统一的CSHB中医辨证标准，从而严重制约了中医科研的发展及相互交流。我们在国家“十一五”传染病重大专项“慢性重型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究”项目支撑下，通过前瞻性证候研究对本中心74例CSHB患者的中医证候规律进行了深入分析，对其证型与客观指标之间的关系进行了初步探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 74例CSHB患者为2009年7月－2010年3月在首都医科大学附属北京佑安医院住院的患者。诊断标准参照2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》［1］和中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会制定的《病毒性肝炎防治方案》［2］。中医辨证标准依据国家“十一五”传染病重大专项“慢性重型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究”辨证方案。其中男59例，女15例;年龄18～30岁5例，31～40岁29例，41～50岁23例，51～60岁17例，平均年龄 (47.2±6.9)岁;病情属早期13例，中期32例，晚期25例;其中肝硬化基础上起病45例。属瘀热发黄证16例、湿热发黄证20例、气虚瘀黄证19例、阳虚瘀黄证12例、阴虚瘀黄证7例。所有患者均签署知情同意书。排除急性和亚急性重型肝炎、其他病因导致的CSH、妊娠/哺乳期妇女及不能或不愿合作者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均由专人采集一般情况、中医四诊资料、实验室检测指标 (肝功能、肾功能、血生化、凝血功能、血常规等)、并发症(腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、肝肾综合征)等相关信息，填写课题组统一制定的《慢性乙型重型肝炎中医证候研究》调查表，舌、脉象由两位副主任中医师共同负责判断，根据课题组制定的慢性乙型重型肝炎中医辨证标准，结合医生的四诊分析判断证型。

1.3 统计学方法 研究结果用SPSS 13.0软件进行统计学分析。以描述性统计分析患者中医证型分布情况;构成比的组间比较用χ2检验;计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，方差不齐时采用非参数检验。均以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 74例CSHB患者的脉象、舌象及常见症状频次对74例患者的脉象、舌象及常见症状 (前15位)的频次进行了汇总分析，结果见表1。对74例CSHB患者进行辨证分型，气虚瘀黄证、阳虚瘀黄证、湿热发黄证、瘀热发黄证、阴虚瘀黄证的发生率分别为19/74 (25.7%)、 12/74 (16.2%)、 20/74(27.0%)、16/74(21.6%)、7/74(9.5%)。各证型中阴虚瘀黄证发生率最低，不足10%，与其他中心报道结果大体一致。进一步将气虚瘀黄证、阳虚瘀黄证、阴虚瘀黄证归纳为虚证组 (38例);将湿热发黄证、瘀热发黄证归纳为实证组 (36例)。

表1 CSHB患者的脉象、舌象及常见症状频次

2.2 74例CSHB患者辨证分型与关键实验室指标的相关性分析 对气虚瘀黄证、阳虚瘀黄证、湿热发黄证、瘀热发黄证、阴虚瘀黄证各证型的 TBil、PT、NEUT%、Hb进行统计分析，差异均无统计学意义(P＞0.05)。虚证组与实证组的比较详见表2。

表2 CSHB虚实辨证与关键实验室指标的关系(±s)

表2 CSHB虚实辨证与关键实验室指标的关系(±s)

与实证组比较，*P＞0.05，#P＜0.05

辨证分型n TBil(μmol/l)PT(秒)NEUT(%)Hb(g/dl)虚证 38 292.47±86.04*24.94±5.72*66.60±13.24#117.06±24.82*实证 36 259.05±75.74 24.65±6.55 59.17±14.03 121.17±24.78

2.3 74例CSHB患者辨证分型与并发症的相关性分析 对各型之间腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、电解质紊乱、肝肾综合征发生率进行统计学分析，差异无统计学意义 (P＞0.05)。虚证组与实证组比较，详见表3。

表3 CSHB患者虚实辨证与并发症的关系［n(%)］

3 讨论

CSHB归属于中医学“黄疸”病范畴。其辨证分型，目前尚无统一的标准。中国中医药学会内科肝病专业委员会曾于1991年建议将重症肝炎分为热毒炽盛、热入心包、痰浊内阻、瘀血发黄、寒湿发黄和肝肾阳虚6型［3］。目前对CSHB的中医辨证则各家均有不同标准，有主张分期辨证者，亦有主张分型辨证者。受到多种因素的影响，各种辨证分型方法均缺乏足够的依据，因而相互认同度不高，不便于学术交流和推广，尚需通过更加严格的设计进一步验证。本课题组在大量复习文献、专家论证及多中心、大样本、回顾性证候分析基础上，尝试将CSHB分为瘀热发黄、湿热发黄、气虚瘀黄、阳虚瘀黄和阴虚瘀黄5个证型，以全国统一的标准同期进行多中心的前瞻性证候调查。

本中心严格按照课题组制定的统一标准对74例CSHB患者的证候及关键实验室指标和并发症发生率进行了相关性分析。

将辨证分型与总胆红素 (TBil)、凝血酶原时间(PT)、中性粒细胞百分率 (NEUT%)、血红蛋白(Hb)等关键实验室指标，以及腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、电解质紊乱、肝肾综合征等并发症的发生率进行了统计分析，结果表明各证型之间以上所有指标均无明显统计学差异。我们进一步将湿热发黄证及瘀热发黄证合并为实证，将气虚瘀黄证、阳虚瘀黄证及阴虚瘀黄证合并为虚证，通过对虚证和实证进行统计分析，发现虚证患者的NEUT%及腹水发生率均高于实证患者，具有明显统计学差异。乔飞等［4］报道，NEUT%与CSHB患者近期预后密切相关，为重要的近期预后指标，生存患者NEUT%明显低于死亡患者。姚津剑等［5］通过荟萃分析1771例CSHB病例，发现在死亡组和生存组之间腹水发生率有明显差异，肝性脑病、感染和腹水同质增加患者死亡率，可考虑作为临床CSHB预后判断指标。过建春等［6］参加的本课题另一中心报道，CSHB的预后与中医辨证分型有着一定的关系，不同证型12周病死率有统计学差异，气虚瘀黄型、阴虚瘀黄型患者12周病死率明显高于瘀热发黄型 (P＜0.05)，气虚瘀黄型患者亦高于湿热发黄型 (P=0.020)。李筠［7］通过对95例患者的临床分析认为CSHB患者以虚证为主者病情重、预后差。各家研究结果与本中心研究结果基本一致。结合本研究与其他近期报道，进一步验证了中医辨证分型具有一定的客观性，与NEUT%及腹水有一定的相关性。辨证论治是中医学的根本特点，是中医药治疗中发挥疗效的重要基础，然CSHB的病机复杂，且大多为虚实夹杂、虚中夹实，虽然在临床治疗中应强调个体化的辨证施治，但在临床研究及制定诊疗规范时则辨证分型不必过于繁琐，如分型过多则会造成令人难以掌握的弊端，而且各型之间可能缺乏较大的差异，导致临证时难以严格区分。本研究表明，按照5型辨证则关键实验室指标与并发症无明显差异，若分为虚证与实证，则实验室指标与并发症发生率则有一定差异。中医学历史上对黄疸的辨证分类即有繁简之分，《诸病原侯论》与《圣济总录》的分类过于繁琐，因而在临床上相对缺乏指导价值。而《卫生宝鉴》的阳黄、阴黄二分法则长期以来被奉为圭臬。因此，结合本研究，笔者认为对于CSHB的辨证应当首先分清虚实，但这与进一步细化的辨证分型并不冲突。笔者［8］曾提出本病的主要病机为虚实夹杂、寒热错杂，传变规律根据体质、基础病变和诱因的不同，可向着寒化或热化两个方向发展，传变规律遵照《内经》“阳道实，阴道虚”的规律。CSHB具有起病急、进展迅速、传变复杂的特点，治疗的关键在于分清虚实、辨清阳黄阴黄、截断病势传变，本研究的结果进一步验证了这一观点。

［1］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝支持学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝支持学组．肝衰竭诊疗指南 ［J］．中华肝脏病杂志，2006，14(9):643－646.

［2］中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会．病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，9(8):324－329.

［3］中国中医药学会内科肝病专业委员会．病毒性肝炎中医辨证标准(试行)［J］.中医杂志，1992，33(5):39－40.

［4］乔飞，盛云峰，徐静，等.慢性乙型重型肝炎近期预后的指标探讨［J］.实用肝脏病杂志，2011，14(4):268－269.

［5］姚津剑，于伟玲，常莹，等.乙型重型肝炎并发症对重型肝炎预后影响的荟萃分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2010，19(11):1050－1053.

［6］过建春，李春青，马翔华，等.慢性乙型重型肝炎预后与中医辨证分型的关系分析［J］.中华中医药学刊，2012，30(5):953－955.

［7］李筠．慢性重型肝炎中医辨证与临床分期及预后分析 ［J］.中西医结合肝病杂志，2007，17(6):343－344.

［8］杨薇，杨华升，李秀惠，等.中医治疗慢性重型肝炎思路探析［J］.辽宁中医杂志，2008，35(11)1657－1658.