某医院2011年住院患者抗菌药物使用强度分析

2013-09-27朱金平张燕青解放军第一七五医院厦门大学附属东南医院药学科福建漳州363000

中国药物应用与监测 2013年2期

朱金平，张燕青，费燕（解放军第一七五医院＜厦门大学附属东南医院＞药学科，福建漳州 363000）

抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药日益严重，合理使用抗菌药物成为全球性的公共卫生问题[1-2]。我国每年有近8万人因抗菌药物滥用死亡，住院患者的抗菌药物使用率达70%以上，且普遍存在用药无指征、使用起点高、病原学送检率低、合理性低等问题[3-5]。2012年4月，卫生部正式出台了《抗菌药物临床应用管理办法》（自2012年8月1日起实施）[6]，建立抗菌药物临床应用分级管理制度，并加大了对不合理用药现象的干预力度。抗菌药物使用强度（antibacterial use density, AUD）是监测抗菌药物使用情况的重要指标之一，通过统计在观察期内全部患者的某类药物使用量和使用时间，并对用药天数与全部患者住院天数进行比较，可以更准确地反映抗菌药物的应用情况，消除因药物分类或患者人数变化而产生的影响[7-8]。为全面掌握抗菌药物应用情况及配合相关管理的需要，笔者对某医院2011年住院患者抗菌药物的用药强度进行了回顾性分析，旨在为合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

资料来源于某院“军卫一号”药品管理数据库中2011年度住院患者抗菌药物消耗的相关数据，包括药品名称、剂型、规格、年消耗量等。植物成分的抗菌药、抗结核药、抗麻风药、抗病毒药和抗寄生虫药以及滴眼剂、滴耳剂、软膏剂等外用制剂未列入本次分析范围。同期出院患者总数与平均住院天数等数据来源于医院病案室。

依据《新编药物学》（第17版）[9]对抗菌药物的品种进行分类。根据WHO推荐的限定日剂量（defined daily dose, DDD），结合临床实际应用情况和《新编药物学》（第17版）推荐的成人平均日剂量确定DDD值，计算抗菌药物的使用频度（DDDs）和AUD。DDDs = 某抗菌药物年消耗量/该药的DDD值；AUD是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数，以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数表示，AUD =（DDDs/同期出院患者人天数）×100。利用Excel 2003软件对收集的各项数据进行汇总、排序。

2 结果

2.1 抗菌药物的AUD及排序

某医院2011年出院患者总数为39 041人，患者平均住院天数为12.58 d。住院患者应用的抗菌药物共16大类，总DDDs为324 559.32，计算AUD为66.08 DDDs/100人天。其中，头孢菌素类AUD为26.35 DDDs/100人天，占本年度全部抗菌药物的39.88%；其次是β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂、喹诺酮类，分别占18.87%、10.82%。AUD排序前10位的抗菌药物类别及具体品种数量见表1。

表1 AUD排序前10位的抗菌药物类别统计Tab 1 Top 10 categories of antibacterials in the list of AUD

2.2 具体品种的AUD及排序

某医院2011年AUD排序前15位全部为注射剂型，占本年度全部抗菌药物AUD的60.64%。主要包括头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂、氨基苷类和硝咪唑类，其中，头孢菌素类7种，以二代、三代头孢菌素为主，头孢地嗪钠AUD为4.31 DDDs/100人天，排名第一，其次，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂4种，以抗铜绿假单胞菌广谱青霉素或三代头孢与舒巴坦组成的复合制剂为主。AUD排序前10位的抗菌药物及构成比见表2。

表2 AUD排序前10位的抗菌药物统计Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of AUD

3 讨论

文中所调研的医院是一所三级甲等综合性医院，开放床位约1200张，2011年收容量3.9万，收治患者以骨科、妇儿、消化内分泌、普外、神经外等科室为主，收治的病例病种多，病情较复杂。2011年该医院的AUD为66.08 DDDs/100人天，低于2010年抗菌药物临床应用监测网公布的我国AUD的均值（80.1 DDDs/100人天），说明该院抗菌药物用量比国内平均水平相对较少。这主要与近年来该医院加大抗菌药物应用的管理和督查力度，临床使用抗菌药物日趋规范有关。但与2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中所要求的AUD控制在每百人天40 DDDs以下尚有一定差距。

本文调研结果中，头孢菌素类在抗菌药物使用中占主导地位，是临床应用抗菌药物的首选[10-11]。二代头孢菌素适用于治疗各种G-杆菌感染，同时对G+菌感染也具有一定疗效，是大部分Ⅱ类切口手术推荐预防用药，其AUD值居前位较合理。与一、二代头孢菌素类相比，三代头孢菌素的抗菌谱扩大、耐酶性强、体内分布广，多数品种的组织穿透性较好，对肾脏基本无毒性，临床应用广泛。AUD排序前15位的药物中，三代头孢菌素及其复方制剂共5种，占抗菌药物总AUD的22.88%。随着该类抗菌药物在临床的广泛应用，细菌对该类药物的耐药性日渐增强，用药频度与细菌耐药有正相关关系[12]。抗菌药物的应用尤其是第三代头孢菌素的应用，也是产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性菌发生的危险因素，临床应用中应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，并规范分级管理，同时，应加强对细菌耐药性的监测，限制使用以抑制其耐药率过快上升[13]。

β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂可恢复产酶菌对β-内酰胺类的敏感性，不仅增强抗菌活性，而且扩大了抗菌谱，对耐药菌株例如产ESBLs菌株也有较强的抗菌作用，临床应用日趋广泛。该医院2011年β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂的AUD排名第二，与国内报道接近[14]。在AUD排序前15位的抗菌药物中，该类药物有4种，占抗菌药物总AUD的16.64%，包括哌拉西林钠/舒巴坦钠、头孢哌酮钠/他唑巴坦钠、头孢噻肟钠/舒巴坦钠及美洛西林钠/舒巴坦钠。随着三代头孢菌素耐药率的迅速增长，临床上有使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂代替头孢菌素药物的趋势，但其通常为限制使用类抗菌药物，仍需严格控制使用量。

另外，2011年度AUD排名第三的抗菌药物是喹诺酮类，但AUD排序前15位的抗菌药物中未涉及该类药，一方面是因为品种数较多，另一方面也说明该院能切实贯彻卫生部2009年38号文件关于严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格按指征使用该类药物。AUD排名前15位全部为注射剂型，这可能与该医院收治患者病情复杂严重有关。但由于静脉给药时，药物直接入体循环，对机体的刺激较强；潜在的危险因素多，更易导致不良反应的发生。因此，临床在用药时应注意根据病情的轻重缓急合理选择药物剂型。

总体来讲，某医院抗菌药物的总AUD低于全国平均水平，但也存在个别抗菌药物选用频度过高、滥用广谱抗菌药等不合理现象，需进一步监控。究其原因，笔者认为存在几个方面的可能性：（1）医院对抗菌药物应用的监管力度不够，缺乏强有力的技术与行政干预措施；（2）医务人员对抗菌药物滥用的深层危害认识不足，缺乏合理用药继续教育培训；（3）医院没有配备足够的专职临床药师参与抗菌药物使用的指导。建议：（1）充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会的指导和监督作用，将《抗菌药物临床应用管理办法》的要求落到实处；（2）加强对医务人员的抗菌药物合理应用知识教育和培训工作，同时，发挥临床药师监督用药的职能，规范住院患者抗菌药物的应用，强化责任制；（3）联合药敏实验室，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，进一步提高临床抗菌药物的合理用药水平。

[1] Arias CA, Murray BE. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge[J]. N Engl J Med, 2009, 360(5):439-443.

[2] 马越. 合理利用抗生素资源，遏制细菌耐药性蔓延[J]. 中国药房，2011，22（26）：2401-2403.

[3] 冯文利，苏晔，孔繁翠，等. 我院住院患者抗菌药物不合理使用分析[J]. 中国药物应用与监测，2012，9（4）：229-231.

[4] 李连新，付燕霞. 医院临床不合理使用抗菌药物分析及干预措施[J]. 中国药业，2012，21（1）：60-62.

[5] 张勤，金伟华，熊敏，等. 我国2000-2010年抗菌药物合理应用分析[J]. 中国医院药学杂志，2011，31（12）：1018-1021.

[6] 抗菌药物临床应用管理办法[S]. 中华人民共和国卫生部令第84号. 2012.

[7] 史桂玲，张惠娟，孙秀颖，等. 我院住院患者2008-2010年抗菌药物使用强度分析[J]. 中国药房，2012，23（6）：510-512.

[8] 杜德才，周书明，沈爱宗，等. 医院抗菌药物使用强度分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（6）：848-851.

[9] 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M]. 第17版. 北京：人民卫生出版社，2011：35-105.

[10] 郝影霞. 头孢菌素类抗菌药物临床应用安全性的研究[J]. 中国医院用药评价与分析，2012，12（2）：187-189.

[11] 范铭. 头孢菌素类药物致老年人不良反应的文献分析[J]. 中国药房，2012，23（4）：344-347.

[12] 蒋利君，韦晓谋，梁陈方. 革兰阴性杆菌产ESBLs与第三代头孢菌素用药频度分析[J]. 中华医院感染学杂志，2006，16（7）：799-800.