四妙勇安汤合失笑散治疗急性心肌梗死疗效观察1）

张淑芹，范志涛，刘翠文

冠心病亦称缺血性心脏病，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，属中医的胸痹范畴。急性心肌梗死（AMI）是冠心病中症状严重的一种，具有起病急，病情重，病死率高的特点。目前治疗AMI的药物繁多，如何选择合适的药物以提高疗效，成为临床医师及患者所关注的问题。2009年1月—2011年12月，笔者采用西医常规治疗加用四妙勇安汤合失笑散治疗急性心肌梗死40例，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 80例患者均来自我院急诊科，采用随机数字表法分成两组。对照组40例，男24例，女16例，年龄44岁～73岁（62．32岁±6．45岁）；病程13．90年±2．18年。治疗组40例，男26例，女14例，年龄43岁～72岁（62．32岁±6．94岁）；病程4．23年±2．03年。两组在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 诊断标准 参照2001年中华心血管病杂志编委会推荐的急性心肌梗死诊断与治疗指南，诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛临床病史；心电图动态改变；心肌坏死血清心肌标记物浓度的动态改变［1］。

中医诊断：选择辨证为热毒内蕴，络脉瘀滞型，经两名副主任医师以上职称成员确认辨证。

1．3 治疗方法 治疗组予常规西医治疗：休息、吸氧、止痛、抗栓、ACEI、β－受体阻滞剂、他汀类药物、硝酸酯类药物等，以及有溶栓指征则给予尿激酶溶栓，加用四妙勇安汤合失笑散口服治疗。方药：当归30g，金银花30g，玄参20g，甘草15g，蒲黄6g，五灵脂6g。每日一剂口服，连用14d。对照组仅给予西医常规治疗。

1．4 观察指标 治疗前后记录患者的临床症状，疗效及不良反应情况，检测血液流变学指标（血液黏度、红细胞压积、血小板聚集率），采用彩色多普勒超声心动图测定左室舒张末期容积（Vd），收缩末期容积（Vs），心率，计算左室收缩功能指标心搏量（SV＝Vd－Vs），心排血量（CO＝SV×Hr）和左室射血分数（LVEF＝SV／Vd）。

1．5 疗效判定 参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》拟定。显效：症状和体征完全缓解或心功能改善2级以上；有效：症状和体征部分缓解或心功能改善1级；无效：症状和体征无改善甚至恶化或心功能改善不明显［2］。

1．6 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后及组间样本均数比较采用t检验，计数资料样本率的比较采用χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2．1 疗效分析 治疗组显效28例（70%），有效8例 （20%），无效4例（10%）。对照组显效18例（45%），有效10例（25%），无效12例（30%），治疗组有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 血液流变学指标及心功能指标（见表1） 两组患者心功能及血液流变学指标与治疗前比较改善明显（P＜0．05），并且治疗组改善程度优于对照组（P＜0．05）。

表1 两组血液流变学指标及心功能指标比较（±s）

表1 两组血液流变学指标及心功能指标比较（±s）

与本组治疗前比较，1）P＜0．05；与对照组治疗后比较，2）P＜0．05

组别 n SV（mL） CO（L／min） LVEF（%） 血液黏度（mPa·s） 血小板聚集率（%） 红细胞比容（%）治疗组 治疗前 40 43．88±3．86 3．29±0．59 0．31±0．06 1．57±0．0859．44±1．93 61．59±7．34治疗后 40 64．17±3．561）2） 5．29±0．741）2） 0．48±0．111）2） 1．17±0．061）2） 42．17±1．391）2） 43．85±6．241）2）对照组 治疗前 40 44．38±3．98 3．32±0．72 0．34±0．07 1．61±0．09 58．24±1．87 64．59±8．56治疗后 40 52．87±4．011） 4．28±0．761） 0．41±0．081） 1．43±0．061） 51．01±1．631） 51．56±7．211）

3 讨 论

AMI基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等，是心血管系统的急危重病［3］。此病属中医“胸痹、心痛范畴。心痛又有“卒心痛”、“久心痛”、“真心痛”。多由于心脏阴阳气血偏虚以及寒凝、热结、痰阻、气滞血瘀等因素引起。临床观察发现AMI发病急，病情重，早期出现剧烈胸痛，胸闷憋气，伴发热、心悸、烦躁不安、大便不畅、舌质暗红、舌苔黄腻、垢浊或黄燥、脉多弦数或滑数。一派火热炽盛，热毒内蕴的症状。特别是1周内这些症状更为突出。据此认为AMI的病机是由于痰瘀日久，化热蕴毒，痰瘀热毒壅塞心脉，热盛肉腐而心肌坏死。《素问·刺热篇》记载“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。提示本病与热邪有关。

四妙勇安汤合失笑散功效为清热解毒，活血通络止痛正切病机。四妙勇安汤出自《验方新编》，为治疗脱疽疗效确切，被医学界广泛认可的验方。脱疽之病在西医发病机制上与AMI有相同之处，两者均是在血管闭塞，导致组织缺血坏死的疾病。且任继学教授和郑惠伯教授均有用本方治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死经验。失笑散出自《太平惠民和剂局方》，由蒲黄、五灵脂二药组成，属理血剂，具活血化瘀散结止痛作用，用于心腹诸痛或少腹急痛以及妇女月经不调或产后恶露不行。本方是治疗血瘀作痛的常用方剂，后世对其运用亦有较大发展。如李时珍说：“失笑散，不独治妇人心痛腹痛，凡男女老幼，一切心腹、胁肋、少腹痛、疝气并治。胎前产后，血气作痛，及血崩经溢，百药不效者，俱能奏功，屡用屡验，真近世神方也”。今临床大量报道失笑散加味治疗冠心病心绞痛疗效显著。据此，采用四妙勇安汤合失笑散治疗，清解热毒活血化瘀散结止痛。

AMI的病理生理改变主要是出现左室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重程度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。心脏收缩力减弱、顺应性减低、心肌收缩不协调，左心室压力曲线最大上升速度减低，左心室舒张末期压增高、舒张和收缩末期容量增多。射血分数减低、心搏量和心排血量下降。急性大面积心肌梗死者可发生泵衰竭——心源性休克或肺水肿。

近年来，发现一些急性心肌梗死患者，在发病前血黏度明显增高，其中最显著者可比正常人高3～4倍。血黏度增高亦见于心绞痛患者，但不如急性心肌梗死时明显。冠心病发病后在治疗过程中，血黏度持续增高多提示病情恶化和愈后不良，相反多提示病情缓解和愈后良好，因此，在冠心病的治疗过程中及时测定血黏度有无降低，成为判断任一治疗措施和临床疗效的一项重要指标。

血液黏度是一个综合性指标，它是血浆黏度、血细胞压积、红细胞变形和聚集能力，血小板和白细胞流变特性等的综合表现。红细胞比容是影响血黏度的重要因素，随红细胞比容增加而迅速升高。

血小板聚集性增高常见的疾病有：心血管疾病，如冠心病、心肌梗死、心绞痛、外周血管病等，脑血管疾病，如脑梗死、缺血性中风等，还有高胆固醇血症、糖尿病和肾脏病等。冠心病、心绞痛、心肌梗死患者的血小板聚集性显著增高，而血小板增高的程度与多种因素有关，如梗死部位、发病时间、冠状动脉狭窄程度等。血小板聚集功能亢进对引起和加重心肌缺血是非常重要的因素，血小板被激活发生聚集，除参与血栓形成外，聚集时TXA2水平升高还可引起冠脉痉挛，引起微血栓，造成心肌细胞血管阻塞，使心肌微循环发生障碍。

本研究将心功能指标射血分数、心搏量和心排血量和血液流变学指标作为观察指标，结果显示，治疗组总有效率较对照组组高（87．50%vs 67．50%，P＜0．05），治疗组治疗 AMI疗效更好。治疗后两组患者的心功能及血液流变学指标均较治疗前明显改善，但治疗组较对照组改善更为明显（P＜0．05）。四妙勇安汤合失笑散治疗急性心肌梗死疗效确切，并能改善患者的血液流变学指标和心脏功能。血液黏度增高亦见于心绞痛患者，但不如急性心肌梗死时明显，其降低血液黏度的作用是否可以预防心肌梗死的发生有待于进一步研究。

［1］ 中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗死诊断与治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2001，16（6）：407－422．

［2］ 张子彬，郑宗锷．充血性心力衰竭［M］．北京：科学技术文献出版社，1991：89－127．

［3］ 陆再英，钟南山，谢毅，等．内科学［M］．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：286－288．