全椎板切除减压和脊柱内固定术在退行性腰椎管狭窄症治疗中的应用

龙 雳 (泸州医学院附属中医院骨外科，四川 泸州 646000)

退行性腰椎管狭窄症是指由于椎间盘、关节突等脊柱结构退变老化而导致的椎管狭窄〔1～5〕，它在中老年人中发病率较高，是中老年腰腿痛最常见的原因〔6〕。其典型症状是神经性间歇跛行〔7〕，即在行走时下肢后侧或后外侧出现麻木、疼痛，休息片刻后症状会得到缓解〔8〕，如果再走又会疼〔9〕。所以中老年人，如果出现间歇性的腿脚疼要提高警惕。很多老人会误认为是“老人病”，容易延误治疗的最佳时机，最终严重致残甚至丧失生命。本文拟探讨退行性腰椎管狭窄症的有效手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2010年5月至2011年5月我院收治的被确诊为老年退行性腰椎管狭窄症的患者44例，随机分为观察组及对照组，每组22例。观察组包括男15例，女7例，年龄19～70〔平均(39.4±11.2)〕岁;病程 1～18年，平均(3.05±1.12)年;合并糖尿病3例、冠心病5例、高血压6例。对照组包括男13例，女9例，年龄21～69〔平均(38.9±13.1)〕岁;病程为1～16年，平均(2.44±1.59)年;合并糖尿病2例、冠心病5例、高血压5例。两组在男女比例、年龄、病程及合并疾病等方面无显著差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 实施局麻或全麻，取侧卧位或俯卧位，切口以损伤部位为中心做正中切口，其长度一般应超过损伤区域上、下各2个棘突;切开皮肤、皮下组织、项韧带，锐性剥离显露脊椎棘突，骨膜下剥离椎旁肌至关节突内侧缘，用自动牵开器向两侧牵开肌肉，显露棘突两侧椎板。部分椎板切除减压术具体方法为:用小型咬骨钳将暴露侧椎板逐步咬除，咬除范围从棘突基部至外侧关节突基底部，保留关节突。全椎板切除减压术具体方法为:用磨钻、咬骨钳或摆锯切除椎板。椎板切除范围应包括病椎上、下各一椎板，两侧范围是椎板与关节突连接处。分离并切开黄韧带，用摆锯沿周边扩展切口，持骨钳提起棘突切除椎板。脊椎板切除后的融合固定术:椎板切除减压术后，在相应上、下关节突钻孔，每个孔穿不锈钢丝，拉紧钢丝末端，固定于患椎上一棘突或下一棘突，并在关节突后或外侧植骨融合或以后做前路融合术。术毕，彻底止血后，反复冲洗伤口，放置引流管(如硬膜敞开者，不放引流物)。严密缝合肌层，逐层缝合切口。

1.3 统计学分析 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后神经功能恢复情况 对照组及观察组术前A级、B级、D级及E级神经功能分级情况与术后均有显著差异(P＜0.05);且观察组差异大于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 术后神经功能恢复情况〔n(%)，n=22〕

2.2 术后日本骨科协会(JOA)评分情况 术前两组JOA评分无显著差异(P＜0.05)，术后差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 术后JOA评分情况(± s，n=22，分)

表2 术后JOA评分情况(± s，n=22，分)

时间 对照组 观察组术前4.15±1.27 4.22±1.06术后 10.37±4.321)2) 12.38±5.611)2)

3 讨论

对于腰椎管狭窄的治疗要慎重，腰椎管狭窄症的治疗方法很多，轻者，可以保守治疗，休息、理疗、按摩、熏蒸、服药等。不少病人通过硬膜外封闭或骶管封闭治疗是可以获得较好的近期疗效的。但有部分患者通过长期反复保守治疗无效，影响到了身心健康，对日常生活的质量造成影响。对此，应考虑手术治疗，以期达到治愈。

目前在老年退行性腰椎管狭窄症的手术治疗上，全椎板切除减压被广泛研究开发及应用〔10～12〕，作为腰椎管狭窄症标准的减压手术方式，主要适用于:①多种原因造成的单一平面的严重椎管狭窄，硬膜囊需要足够的减压者;②多节段、多平面严重椎管狭窄;③狭窄节段腰椎不稳，需要行植骨融合内固定者。本组患者均为老年退行性腰椎管狭窄症患者，故需要实施全椎板切除减压联合脊柱内固定术，并与部分椎板切除减压联合脊柱内固定术对照组进行比较，探讨了其效果，研究发现，两组神经功能分级情况及JOA评分无显著差异，但术后全椎板切除减压+脊柱内固定术组均显著优于部分椎板切除减压+脊柱内固定术组。

全椎板切除减压和脊柱内固定术治疗效果可靠，是老年退行性腰椎管狭窄症患者的最佳选择。但要注意的是，手术不仅要彻底有效地解除对脊髓和神经根的压迫，而且要保持或恢复脊柱的稳定性。手术成功的关键在于精确地了解疼痛的部位和起因。手术失败的原因主要是不了解病变的病理生理，以及不正确的手术技巧，如减压不充分，只切除椎板，未对挤压神经根的狭窄的侧隐窝及神经根管进行减压或减压不充分，遗留神经症状或切除膨出的椎间盘，不必要地过多切除椎板和关节突，导致腰椎失稳。只有充分注意到以上细节问题，才能保障手术效果，更好地为患者服务，提高其生活质量。总之，手术是解决腰椎管狭窄的最为有效的方法，可以通过后路椎间盘镜进行椎管减压，同时可进行椎弓根内固定、椎间植骨融合，从而改善了患者的预后和生活质量，值得推广。

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4 康新峰.部分椎板切除减压治疗腰椎管狭窄症〔J〕.中国社区医师:医学专业，2010;12(33):119.

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6 那国岩，韩学刚，迟天航.老年退行性腰椎管狭窄症的手术疗效分析〔J〕.中国当代医药，2011;18(15):164-5.

7 高 笛.Coflex棘突间动力内固定装置植入治疗老年退行性腰椎管狭窄症临床观察〔J〕.中国综合临床，2011;27(6):631-4.

8 郑晓怡，王福娣.Coflex棘突间动力内固定装置植入治疗老年退行性腰椎管狭窄症临床观察〔J〕.中国中医药咨讯，2011;3(23):38.

9 杜 瑞，农鲁明，周 栋.植入棘突间动态辅助运动系统治疗老年退行性腰椎管狭窄症的疗效分析〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2011;5(19):5608-12.

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11 林 勇，赵永生，历 强，等.全椎板切除后椎板重建治疗腰椎管狭窄症〔J〕.中国骨伤，2010;23(7):511-3.

12 陈 猛，周海洋，郭新庆.后路全椎板切除+横突间植骨+椎弓根钉固定治疗腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄〔J〕.中国实用医刊，2012;39(11):90-1.