101例老年患者血培养阳性主要致病菌分布及耐药性分析

吴晓新 邓庆平 段艳锋 (广东省中医院，广东 广州 5020)

菌血症是由病原菌感染而引起的一种严重感染性疾病，具有病情重、预后差的特点。临床选择合理的抗生素是治疗菌血症的关键。而血培养阳性结合药物敏感试验，对于指导临床合理使用抗生素，减少耐药性产生，提高治愈率具有重要意义。了解老年患者血培养阳性主要致病菌分布及其耐药情况，可为临床治疗菌血症提供科学的实验依据。现对我院综合病区101例老年患者血培养阳性的病例进行回顾性分析，总结检出的病原菌种类和主要病原菌的药敏结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月1日至2011年12月16日我院综合病区住院患者血培养共获阳性标本109份，剔除同一患者短时间内培养出同一细菌的标本外，共收集101份阳性标本。其中男58例，女43例;平均年龄73.99岁，最大93岁，最小60岁;≥70岁78例，占77.2%。血培养仪为法国梅里埃的Bact/Alert3 120。细菌的鉴定及药敏试验采用德国西门子MicroScan®WalkAway 96 PLUS全自动细菌鉴定及药敏分析系统。

1.2 方法 查阅血培养阳性患者的病历资料，对其血培养结果和药敏试验结果进行分析总结。

2 结果

2.1 细菌构成比 血培养阳性的101份标本中，分离率最高的是凝固酶阴性葡萄球菌占20.8%(21/101)、其次大肠埃希菌占18.8%(19/101)，肺炎克雷伯杆菌占11.9%(12/101)，金黄色葡萄球菌占10.9%(11/101)。另外还分离到肺炎链球菌和溶血葡萄球菌(各5株)，铜绿假单胞菌(4株)等。

2.2 4种主要病原菌药敏情况 分离率最高的4种细菌中，大肠埃希菌(19例)和肺炎克雷伯杆菌(12例)为革兰阴性菌，其中产超广谱β-内酰胺酶(ESBL阳性)菌株分别为11例和7例，表明此2种菌超过半数对所有青霉素类、头孢类和氨曲南耐药。根据药敏结果(表1)，肺炎克雷伯杆菌耐药较大肠埃希菌相对少，对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌一致敏感的抗生素有丁胺卡那霉素、头孢西丁、亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦，肺炎克雷伯杆菌还对喹诺酮类抗生素相对敏感。凝固酶阴性葡萄球菌(21例)、金黄色葡萄球菌(11例)为革兰阳性菌，分别有19例耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和9例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对所有β-内酰胺酶类抗生素(包括含抑酶剂复合剂)耐药。由药敏结果看出(表2)，利福平、万古霉素、利奈唑胺耐药菌株少。

表2 金黄色葡萄球菌耐药情况〔n(%)〕

3 讨论

在细菌分类方法中，根据凝固酶的有无可将葡萄球菌属的细菌分为凝固酶阳性菌株(CPS)和凝固酶阴性菌株(CNS)两大类。凝固酶是鉴别葡萄球菌有无致病性的重要指标。CPS以金黄色葡萄球菌为代表，表现很强的致病力。而包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、头葡萄球菌、木糖葡萄球菌、猿类葡萄球菌等10余种细菌在内的CNS因不能产生凝固酶等一直被认为是正常菌群的成员或者机会致病菌〔1〕。大肠埃希菌也被认为是一种条件致病菌。

目前，由于临床广谱抗生药物的泛用，各种侵入性操作和老年患者自身基础疾病多，导致耐药的机会增加，菌血症的发生率近年也呈上升趋势。本结果显示101例血培养阳性老年患者病原菌最多的分别凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌，与文献报道有区别〔2～4〕。

本文临床选择的人群为老年患者，70岁以上占总数77.2%，结合老年患者基础疾病较多，机体抵抗力下降，加之某些慢性疾病临床反复发作，长期在不同医院间接受抗生素治疗的机会大，抗生素的高选或应用不当，可能导致老年患者机体正常菌群失调，条件致病菌有机会大量繁殖入侵而致病。而本文结果显示，凝固酶阴性菌株和大肠埃希菌的检出率明显升高，也反映了条件致病菌可能已成为老年患者菌血症最主要致病菌。本研究药敏结果表明，革兰阴性菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌耐药情况严重，ESBL阳性率已超过或与重症监护病房(ICU)相当〔5〕。ESBL阳性株通过暂时定植于医护人员的手而易引起交叉感染〔6〕，所以做好手卫生、有创治疗中的无菌操作相当关键。亚胺培南作为临床治疗革兰阴性菌严重感染的最佳经验用药，在本组病例中已发现耐亚胺培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌各1例，需要引起重视。万古霉素和利奈唑胺对本组血培养凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的耐药率极低，说明二者是临床治疗金黄色葡萄球菌的有效药物。但发现1株耐万古霉素凝固酶阴性葡萄球菌，临床应尽量避免滥用抗生素，特别是高级抗生素，应根据细菌药物敏感试验结果合理使用抗生素。

老年患者免疫力普遍低下，合并基础疾病，侵入性操作较多，加之广谱抗菌药物的泛用等是引起老年患者菌血症的高危因素。研究老年患者菌血症中的常见细菌及其耐药性，对于指导临床早期进行多次血培养，及早合理应用抗菌药物和采用综合措施救治菌血症有重要意义。

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