非痰标本临床主要病原菌分布及药物耐药性分析

张爽，辛力华，张琼芳，陈高莉

（成都中医药大学附属医院检验科，成都 610072）

由于痰中分离出的病原菌可能会受到正常菌群或定植菌的干扰，对其临床价值有些影响，临床意义相对偏低。笔者现对临床价值较高的非痰标本中分离出的病原菌分布现状和耐药情况做一总结和分析，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 细菌来源

本医院2011年1月1日～2012年12月31日从非痰标本，包括血液、尿液、分泌物标本、引流液标本、胸、腹水标本、导管标本、胆汁标本、脓标本及吸取物标本（已剔除同一患者同一标本中的重复菌株）分离鉴定出常见病原菌1 859株。

1.2 仪器与试剂

法国生物梅里埃公司生产的VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪及配套的细菌鉴定和药敏试验卡。

1.3 细菌鉴定及药敏方法

细菌鉴定及药敏试验采用VITEK 2Compact全自动微生物分析仪，按仪器说明分析抗菌药物最低抑菌浓度（MIC），药敏结果判定符合美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准。真菌用科玛嘉念珠菌显色培养基及VITEK 2Compact YST卡鉴定到种，药敏试验用ATB FUNGU 3真菌药敏板条测定。

1.4 质控菌株

粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、霍氏肠杆菌ATCC700323、铅黄肠球菌ATCC700327、白色念珠菌ATCC14053、铜绿假单胞菌ATCC27853。菌株购自美国标准生物品收藏中心。

1.5 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行数据统计分析（剔除重复菌），2011年与2012年阳性检出率之间的比较采用u检验，各病原菌的检出率差异采用Kruskal-WallisH秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种标本分离病原菌的分布状况

2011年1月1日～2012年12月31日所有标本分离病原菌（剔除重复菌株）4 360株，2011年1 917株（43.97%），2012年2 443株（56.03%）；两年间非痰标本共1 859株，其中2011年733株（39.43%），2012 年 1 126 株（60.57%）；痰标本2 501株，2011年1 184株（47.34%），2012年1 317株（52.66%）。2011年痰标本占本年度所有标本的61.75%，非痰标本占38.25%；2012年痰标本占本年度所有标本的53.91%，非痰标本占46.09%；两年所有标本中，痰标本2 501株，占57.36%，非痰标本为1 859，占42.64%（见表1）。

表1 2011～2012年各种标本分离病原菌的分布率

2.2 非痰标本常见病原菌构成比

2011～2012年非痰标本检出病原菌1 859株，分离率达前5位的分别是大肠埃希菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和光滑念珠菌。而2011年的分离率占前5位是大肠埃希菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和肺炎克雷伯菌；2012年占前5位是大肠埃希菌、白色念珠菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌和光滑念珠菌（见表2）。

2.3 常见病原菌药敏结果

2.3.1 肠杆菌科细菌 2011～2012年大肠埃希菌产ESBLs的检出率分别为52.0% 和54.3%，肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为40.0%和30.8%。4种肠杆菌细菌对17种抗生素中，大肠埃希菌、奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率＞50%的抗生素有：氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、庆大霉素、四环素、复方新诺明等；大肠埃希菌、奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率＜30%的抗生素有：阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟及碳青霉烯类。4种肠杆菌细菌中阴沟肠杆菌耐药现象较严重，仅对碳青霉烯类及头孢吡肟、阿米卡星、呋喃妥因抗生素耐药率＜30%。哌拉西林：大肠埃希菌耐药率＞50%，奇异变形杆菌耐药率＜30%。环丙沙星：大肠埃希菌耐药率＞50%，阴沟肠杆菌耐药率＜30%。阿米卡星：四种肠杆菌细菌耐药率均＜20%。碳青霉烯类：奇异变形杆菌对亚胺培南耐药率＞70%；阴沟肠杆菌对厄他培南耐药率为20%，其余亚胺培南、厄他培南及美罗培南耐药率均＜10%（见表3）。

表3 肠杆菌科细菌对主要抗菌药物耐药率

2.3.2 葡萄球菌属 2011～2012两年非痰标本中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率分别为25.5%和32.2%；耐甲氧西林表皮葡萄球菌的检出率分别为91.3%和75.0%；耐甲氧西林溶血葡萄球菌检出率分别为94.4%和100%。3种葡萄球菌耐药率＞50%的抗生素有：青霉素G、庆大霉素、红霉素；耐药率＜30%的抗生素有：利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因、替加环素；其中尚未出现耐药菌株的抗生素有：万古霉素、替加环素；除了2011年金黄色葡萄球菌外，其他葡萄球菌耐药率为0.0%的抗生素有：利奈唑胺、呋喃妥因。对环丙沙星耐药率＞60%的细菌为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；对莫西沙星耐药率＞60%的细菌为溶血葡萄球菌（见表4）。

表4 葡萄球菌属细菌对主要抗菌药物耐药率

2.3.3 肠球菌属 两年非痰标本中屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌，11种抗生素中屎肠球菌仅对利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀及替加环素耐药率＜10%，万古霉素在30%左右，其余抗生素耐药率均＞50%；粪肠球菌耐药率＞70%的抗生素有：红霉素、奎奴普丁/达福普汀、四环素；耐药率＜30%的抗生素有：青霉素G、氨苄西林、呋喃妥因、替加环素、利奈唑胺及万古霉素。尚未出现耐药菌株的抗生素仅有替加环素。2012年屎肠球菌及粪肠球菌对万古霉素耐药率对比2011年下降趋势明显（见表5）。

表5 肠球菌属细菌对主要抗菌药物耐药率

2.3.4 非发酵菌属 临床分离以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主。鲍曼不动杆菌耐药率明显高于铜绿假单胞菌，多重耐药均较严重。13种抗生素中鲍曼不动杆菌仅对阿米卡星耐药率＜20%，其余11种耐药率均＞50%，对亚胺培南、美罗培南耐药率明显高于铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌除对复方新诺明、四环素、呋喃妥因、头孢曲松天然耐药外其余9种抗生素耐药率均＜40%；2012年对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星耐药率均低于2011年。此两种菌对碳氢霉烯类耐药率均逐年上升（见表6）。

2.3.5 假丝酵母菌属 两年的白假丝酵母菌对5种抗真菌药耐药率平均＜10%；4种假丝酵母菌中除克柔假丝酵母菌对氟康唑天然耐药外，其余耐药率均在35%以下，呈逐年上升趋势（见表7）。

表6 非发酵菌群细菌对主要抗菌药物耐药率

3 讨论

由表1可见，2011年痰标本占本年度所有标本的61.75%，非痰标本占38.25%；2012年痰标本占本年度所有标本的53.91%，非痰标本占46.09%；2011～2012年两年间非痰标本共1 859株，其中2011 年 733 株 （39.43%），2012 年 1 126 株（60.57%），比2011年上升了21.14%。虽然两年间痰标本的送检率均＞非痰标本，但已体现出非痰标本送检率逐年上升。细菌标本来源中，前5位依次是痰液、尿液、血液、分泌物和脓液［1］，非痰标本相对痰标本而言，只要在严格按照全国临床检验操作规程进行采样、送检的前提下，分析其分离的病原菌及耐药性，就能有效控制医院感染及指导临床合理使用抗生素。

由表2可见，两年间分离菌株构成比无明显差异，分离率总体变化不大，分离率达前5位的是大肠埃希菌、白色假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和光滑假丝酵母菌，而2011年和2012年的分离率在第5位上有差异：2011年是肺炎克雷伯菌，2012年是光滑念珠菌。比较前8位分离菌株：2012年较2011年除肺炎克雷伯菌外，大肠埃希菌、白色假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、光滑假丝酵母菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的分离株数均有增加。非痰标本中铜绿假单胞及鲍曼不动杆菌的检出率明显低于痰标本，可能与细菌分布有关，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌在临床上容易引起呼吸道感染，是主要感染部位之一［2－4］。

表7 假丝酵母菌对抗真菌药物耐药率

见表3可见，肠杆菌科细菌对主要抗菌药物耐药率，两年间耐药率水平较稳定，甚至2012年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌部分抗菌药较2011年的耐药率略有降低（包括亚胺培南），阴沟肠杆菌也是略有降低，对厄他培南耐药率由23.8%降为16.7%，而对美罗培南、亚胺培南由0.0%提升为5.6%；奇异变形杆菌对亚胺培南耐药率由77.8%提升为94.4%，值得高度重视。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄他培南及美罗培南耐药率均＜10%。查阅原始数据鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌多重耐药现象严重（鲍曼不动杆菌多重耐药率为73.9%，铜绿假单胞菌多重耐药率为36.1%，）。表6显示鲍曼不动杆菌耐药程度比铜绿假单胞菌要严重得多，如哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟及环丙沙星等，对亚胺培南的耐药率明显高于铜绿假单胞菌。两种菌2012年亚胺培南和美洛培南的耐药率较2011年均有不同程度的提高，必须注意监测分析。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率分别为25.5%和32.2%，明显低于痰标本（查阅原始数据为48.3%）；溶血葡萄球菌耐药率明显高于金黄色葡萄球菌。两年比较，溶血葡萄球菌2012年耐药率较2011年有升高；金黄色葡萄球菌2012年耐药率较2011年有下降。屎肠球菌对万古霉素耐药率高于25%，虽然屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌，就屎肠球菌两年间而言，2012年多数抗菌药耐药率较2011年均有不同程度下降，尤其是万古霉素耐药率下降了7.8%，值得关注。

有文献［5－7］报道光滑念珠菌在某些地区已成为仅次于白色念珠菌的第2或第3位常见念珠菌，本文假丝酵母菌属分布与此报道相符合。表7显示两年中白假丝酵母菌对5种抗真菌药耐药率平均低于10%；4种假丝酵母菌中除克柔假丝酵母菌对氟康唑天然耐药外，其余耐药率均在35%以下，但是均呈逐年上升趋势。

尽管痰培养送检率目前仍有优势，但医务人员均已有所认识［8－10］：由于痰标本干扰因素较多，使标本质量难以控制，导致其临床价值偏低，所以应该发挥实验室的有效作用，提升送检临床价值高的非痰标本（尤其是机体无菌部位）做细菌培养鉴定及药敏检测。

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