腰椎后路椎间融合术后体位性低血压的预防及护理对策

马桂云，徐英华，殷 畅,麻阳阳

(承德医学院附属医院,河北承德 067000)

体位性低血压(Postural hypotension,PH)也称直立性低血压(Orthostatic hypotension，OH)，是由于各种原因导致的直立时血压较平时下降的一组综合征。患者出现头晕、乏力、视物模糊、面色苍白、平衡失调等。平均动脉压下降到脑血流自我调节的限度以下，则会出现眩晕或全身癫痫样发作[1]。腰椎后路椎间融合术(PLIF:Posterior lumbar interbody fusion)是当前腰椎退变性疾病最常用的治疗方法。术后患者离床时机、方法、方式不正确会导致患者体位性低血压，处理不当会造成严重后果，导致家属恐慌，甚至引起医疗纠纷。资料显示，我院自2011年5月-2012年5月实施PLIF手术患者共84例，采用护理干预措施前，44例PLIF术后患者发生体位性低血压2例，占PLIF术后患者的4.5%。进行护理干预后，40例患者中无1例发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2011年5月-2012年5月实施PLIF手术患者共84例，其中术前有糖尿病病史2例，高血压病史4例，均控制良好。2011年11月病例为观察组，共44例，男22例，女22例，平均年龄49.4±14.4岁;2011年11月后为护理干预组共20例，男12例、女8例，平均年龄50.9±11.9岁。住院天数:7-18天，平均14.2±4天。均于术后1周下床活动。所有数据经由统计学软件SPSS17.0分析判定是否具有统计学意义。

1.2 诊断标准 美国神经病学会和自主神经协会(American Autonomic Society/American Academy of Neurology)制定的体位性低血压的诊断标准为:站立3分钟内收缩压下降至少20mmHg，或舒张压下降10mmHg。或者直立倾斜实验中保持60°情况下，3分钟内出现收缩压下降至少20mmHg，或舒张压下降至少10mmHg[2]。欧洲神经病学会(EFNS)的定义为:站立时或在倾斜台上头上倾的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg[3]。有研究报道，并非所有OH患者均有临床症状，部分患者仅有轻微头晕或无症状[4]。本文采用EFNS标准作为诊断标准。

1.3 发生体位性低血压患者情况及临床表现 观察组发生体位性低血压患者8例，均为女性。平均年龄为61.37±7.13岁，8例患者无高血压、糖尿病等病史，手术过程顺利，恢复良好。术后1周，下床活动。1例下床排尿过程中，突然出现面色苍白、冷汗、意识丧失。1例于坐起后发生意识丧失，面色苍白、冷汗、尿失禁。测量血压，与基础血压相比较收缩压分别下降25.00±3.964mmHg，舒张压下降13.38±2.973mmHg。依据标准判断发生了体位性低血压。

1.4 方法 回顾性分析行PLIF术后观察组患者年龄、血红蛋白数值等相关因素，分析发生术后恢复期体位性低血压的原因，针对原因对2011年11月后行PLIF手术患者进行护理干预，对比观察组与护理干预组体位性低血压的发生率。

1.5 护理干预措施 (1)评估患者一般情况，尤其注意高龄、体质虚弱患者。进行饮食指导，给予高蛋白、易消化饮食及新鲜水果，保证营养摄入补充手术消耗的蛋白质、脂肪，增强机体抵抗力。适当增加液体摄入;高盐饮食[3]。(2)由于术中术后出血，会导致患者的血容量不同程度的降低，监测患者血红蛋白变化，早期纠正贫血状态，避免体位性低血压。(3)指导患者术后6小时麻醉清醒后进行踝泵练习，屈伸踝关节。术后24小时后，进行直腿主动、被动抬高练习，每日2-3次，每次15-20次，每次坚持5-10秒钟。进行下肢被动按摩，促进血液循环，可使用抗栓压力泵每日2-3次，效果良好。(4)进行心理护理:患者拔出尿管后，排尿困难或担心不能自行排出尿液、不适应床上排尿，急于下床，易导致晕厥。劝导患者放松心情，注意遮蔽，因为麻醉作用已基本消失，一般能够顺利排尿，不要紧张，不宜过早、过快下床。(5)嘱患者起床之前，在床上进行主动、被动活动以改善血液循环。转变体位宜慢，先逐渐抬高床头，无头晕后改半坐位、坐位，完全适应后，逐渐扶床边站立。应循序渐进，避免体位突然改变。有报道，患者休息时轻度抬高床头可以保持肾素-血管紧张素系统部分激活状态[5]，利于预防体位性低血压。

2 结果

见表1-2。

表1 PLIF术后一周发生与未发生PH患者对情况对比(±s)

表1 PLIF术后一周发生与未发生PH患者对情况对比(±s)

PLIF术后患者 例数 平均年龄(岁) 血红蛋白平均值(g/L)发生PH患者 8 50.9±11.9 83.25±10.99未发生PH患者 36 46.78±15.6 113.19±16.79

经统计学软件SPSS统计，P<0.05，有统计学意义。

表2 观察组与护理干预组体位性低血压发生情况对比(χ±)

表2 观察组与护理干预组体位性低血压发生情况对比(χ±)

组别 例数 发生PH(例) X2 P观察组 44 8 8.038 ＜0.05护理干预组 40 0

观察组44例例行PLIF手术患者的平均年龄为:49.4±14.4岁，发生体位性低血压患者平均年50.9±11.9岁;术后一周发生体位性低血压患者的血红蛋白平均值为83.25±10.99g/L;未发生体位性低血压患者平均年龄为:46.78±15.6，血红蛋白平均值为113.19±16.79g/L(血红蛋白值正常范围为110-150g/L)，两者血红蛋白差异P<0.05，术后患者体位性低血压的发生与血红蛋白值、患者年龄呈正相关，即血红蛋白值越低，年龄越大越容易发生体位性低血压。经采用相应预防措施的40例患者中无1例发生体位性低血压。

3 讨论

临床工作中，患者的安全是护理工作的重点。PLIF术后患者体位突然转变，由于机体缺乏适应过程易导致发生体位性低血压，出现晕厥、面色苍白、意识丧失，严重者危及生命。导致住院患者家属恐慌。

健康状况下，人体可以通过心、肺、颈动脉窦和主动脉弓压力感受器进行调节，后者增加交感神经信号传出并降低迷走神经活性[6]。通过以上反射活动增快心率，增加外周循环阻力，增加回心血量。从而使血压在1分钟或更短时间内恢复正常[7]此外还可以通过过度换气产生反射性静脉张力增高来改善心脏充盈和血压升高。调节能力失调即可导致体位性低血压。

PLIF术后患者产生体位性低血压的原因:(1)血管源性:PLIF手术为腰椎后路，椎弓根钉棒系统内固定、腰椎趾骨融合术，手术过程复杂，一般手术需要2-3小时。术中出血、手术创伤会导致患者不同程度的失血，导致血容量降低，血红蛋白值降低，携氧能力下降，易导致体位性低血压。另外，人体站立时约有300-400ml的血液淤积于下肢，回心血量减少，心输出量比卧位时降低25%左右，血压可以下降[8]。(2)心源性因素:患者术后卧床，心脏处于低做功状态，心脏收缩对血液产生的压力不需要对抗因地球引力产生的静水压，导致心肌收缩力下降，患者一周后突然站立时会产生低血压症状。(3)年龄:随着年龄增长，由于心血管系统发生退行性改变，压力感受器敏感性降低、动脉硬化等原因，使高龄患者体位性低血压发生率高，文献报道为4%-33%[9-10]，且其发病率随年龄[11]及患心血管病和基础血压增高而增多[12]。本研究8例发生体位性低血压患者平均年龄50.9±11.9岁，>平均年龄46.78±15.6岁。(4)饮食因素:PLIF手术患者需硬膜外麻醉，要阻滞腰骶段副交感神经(支配结肠、直肠，最易为局麻药阻滞，故硬膜外麻醉对胃肠抑制作用强。)会导致胃肠功能减弱，肠胀气，加之卧床与腹膜后出血对交感神经的刺激导致患者食欲降低，营养摄入不足。(5)其它:患者卧床一周，因害怕术后伤口疼痛，活动量明显减少，加上患者经历手术创伤后，身体虚弱，抵抗力较低，各种调节能力下降，容易发生体位性低血压。

掌握导致患者发生体位性低血压发生的相关因素根据高龄、贫血、虚弱等不同情况，有针对性地进行预防采取正确的护理对策，能有效地避免体位性低血压的发生，从而避免危机状况，保证患者安全。

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