2型糖尿病患者抑郁情绪障碍的相关因素

孙云红 葛家璞 陈晓英 (乌鲁木齐市武警兵指医院内一科，新疆 乌鲁木齐 830000)

糖尿病(DM)是一组由遗传因素和环境因素共同作用引起的临床综合征。2型糖尿病(T2DM)约占DM病人总数的90%以上，其以慢性持续性血糖升高、并发症多而重为主要特征〔1〕。当DM发展到一定程度时，微血管病变可导致脑供血不足，继而出现精神萎靡、疲倦、记忆下降、注意力不集中、思考问题的能力下降等;由于该病病程长、并发症多，容易导致心理障碍。WHO已把DM归为与生活方式有关的慢性非传染性疾病，并强调心理因素在其发生中的重要作用〔2〕。研究提示约27%的DM患者有不同程度的抑郁症状〔3〕，另有资料提示老年DM患者抑郁症的患病率是 43.4%〔4〕。Hillary 等〔5〕通过 10 年(1982～1992年)前瞻性研究后认为，调整各种可能混杂因素，DM合并抑郁症者比单纯DM者和(或)单纯抑郁症者有更高的死亡风险。本研究通过分析T2DM患者抑郁情绪障碍的相关因素，探讨抑郁对DM的不利影响，加深对DM患者心理问题的认识，以便为 T2DM患者的综合治疗和护理提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象 以2010年6月至2011年3月在新疆自治区人民医院就诊的123例T2DM患者为受试对象。纳入标准:①符合世界卫生组织(WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准〔6〕;② 入组前未服用过任何精神药物及中药制剂;③既往无精神疾病史及家族史，能理解问卷内容者;④自愿参加本研究，并表示能够如实表达心理状态。排除标准:①有糖尿病急性并发症者;②排除各种并发有严重精神病、思维不清、痴呆、急性脑血管意外的病人;③排除非糖尿病引起的各种严重器官病变患者，以及其他自身免疫疾病和神经内分泌疾病者;④排除恶性肿瘤患者;⑤伴严重感染者。

1.2 工具

1.2.1 自制一般情况调查表 调查内容包括:①一般资料:包括性别、年龄、族别、婚姻状况、经济状况、职业、受教育程度、身高、体重、既往史等。②临床指标:包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、24 h微量尿白蛋白(UAlb)、眼底病变等。③患者健康状态:采集与T2DM相关的健康状态资料，如吸烟史、饮酒史、病程和并发症数目等。

1.2.2 汉密尔顿抑郁量表(HRSD，17项版本)〔7〕系Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时使用最普遍的量表，用于衡量抑郁状态的严重程度。＞7分为抑郁症，程度级别:轻度(8～16分)、中度(17～23分)、重度(≥24分)。该量表操作方便，容易掌握，能够有效地反映抑郁状态的严重情况及变化。

1.3 程序

1.3.1 问卷调查 评定人员向患者解释调查目的及意义，征得同意后发放调查问卷，统一指导语，逐条向患者读出问题，根据回答当场填写并收回。共发放问卷123份，收回有效问卷123份，有效回收率100%。

1.3.2 抑郁测评 由经过培训合格的评定员，对患者进行大约30 min的交谈与观察，对量表上的问题进行选项，之后统计出测试结果。

1.3.3 血清标本采集与DM微血管并发症筛查 病人空腹10 h后清晨抽静脉血，以美国贝克曼DXC800全自动生化分析仪，分别测定相关指标。并进行DM肾病、视网膜病变、神经病变的筛查;具有DM肾病、DM视网膜病变、DM神经病变各记1分，各并发症积分之和以微血管并发症积分表示。

1.4 暴露因素的赋值 见表1。

1.5 统计学处理 数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析。根据数据分布和研究目的，采用t或t’检验、方差分析、秩和检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结果

2.1 抑郁量表评分情况 本组123例患者中有41例量表评分较正常值明显升高，存在不同程度的抑郁情绪障碍，占33.3%。其中轻度18例，占43.9%;中度14例，占34.1%;重度9例，占22%。

2.2 抑郁与代谢控制的相关性

2.2.1 抑郁组与非抑郁组临床及生化指标比较 2型糖尿病患者中，抑郁组的年龄、BMI、HbA1c、FBG、2 h PBG、TG 较非抑郁者明显升高(P＜0.05)。SBP、TC稍高于非抑郁组，LDL-C略低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。提示抑郁组年龄大、体型较肥胖，血糖、血脂控制不良。见表2。两组间DBP、病程有显著差异(P＜0.05)(非正态分布连续性变量，两组间比较采用秩和检验)。与非抑郁组相比，抑郁组的DBP较高，病程较长。见表3。

2.2.2 抑郁对T2DM患者代谢的影响 抑郁组的HbA1c、FBG、2 h PBG、TG明显高于非抑郁组(P＜0.05);随抑郁程度的加重，其血糖、HbA1c、TG亦逐渐升高，尤以HbA1c、2 h PBG、TG为著，差异有显著性意义(P＜0.05)，说明T2DM抑郁组的糖脂代谢控制比非抑郁症组糖脂代谢控制差，抑郁程度越重，糖脂代谢控制越差。而两组间LDL-C，TC无明显差异(P＞0.05)(多组间比较用方差分析，组间两两比较用Student-Newman-Keuls(SNK)法，见表 4。

2.3 影响糖尿病患者抑郁情绪障碍的因素分析

2.3.1 抑郁组和非抑郁组之间性别、受教育程度等因素的分布情况 在123例T2DM患者中，年龄、病程、受教育程度、经济状况、微血管并发症积分的分布比较差异有统计学意义:抑郁组的年龄偏大;有抑郁的DM患者DM病程长;受教育程度高者，抑郁的所占比例低;经济状况好的患者中抑郁所占比例低于经济状况差的，经济负担会影响抑郁的发生;非抑郁组中微血管并发症积分≥2分者占40.2%(33/82例)，明显少于抑郁组82.9%(34/41例)，说明:T2DM合并有多脏器并发症比单脏器并发症组和无并发症者抑郁所占比例明显增多。而性别、劳动类型、婚姻状况、吸烟、饮酒分布比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表5。

表2 抑郁组与非抑郁组临床及生化指标比较

表3 抑郁组与非抑郁组DBP和病程的比较

表4 抑郁对T2DM患者代谢的影响(±s)

表4 抑郁对T2DM患者代谢的影响(±s)

与非抑郁组比较:1)P＜0.05;与轻度抑郁组比较:2)P＜0.05;与中度抑郁组比较:3)P＜0.05

组别 n HbA1c(%) FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L)LDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)非抑郁组 82 7.98±1.41 7.98±1.95 10.34±2.88 3.06±1.011.89±0.78 4.71±1.02抑郁组 41轻度 9.05±1.771) 9.04±2.301) 12.13±2.931) 3.06±1.27 1.76±0.87 4.80±0.99中度 9.43±0.941) 9.89±2.121) 9.96±2.692) 2.89±1.03 4.64±0.57 4.64±1.261)2)重度 10.85±1.482)3) 11.28±1.311)2) 14.36±3.911)3) 3.08±1.30 3.97±1.131)2) 4.63±1.18 F值 15.371* 10.36 6.572 0.106 21.25 0.083 P值0.000 0.000 0.000 0.956 0.000 0.969

表5 可能影响抑郁评分的各因素分布情况

2.3.2 抑郁情绪障碍的单因素非条件Logistic回归分析 以抑郁为因变量(Y=0，1)，无抑郁赋值为0，有抑郁赋值为1。分别以年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、劳动类型、经济状况、吸烟史、饮酒史、BMI、SBP、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、病程、并发症数目为自变量，赋值后进行单因素Logistic逐步向前回归。结果显示:19个变量中，有11个变量:年龄、受教育程度、经济状况、BMI、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、病程、并发症积分与DM患者抑郁情绪障碍显著相关(P＜0.05)。未发现性别、婚姻状况、劳动类型、吸烟、饮酒、TC、LDL-C、SBP对抑郁有显著影响(P＞0.05)。见表6。

表6 抑郁情绪障碍相关因素单因素非条件Logistic回归分析

2.3.3 抑郁情绪障碍的多因素非条件Logistic回归分析 根据单因素非条件Logistic回归分析结果，以是否有抑郁情绪障碍作因变量(Y=0，1)，将单因素Logistic回归分析中有意义的11个变量(年龄、受教育程度、经济状况、BMI、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、病程、微血管并发症积分)作为自变量(见表4)引入多因素非条件Logistic回归模型(前进法)，最终有4个因素入选(P＜0.05)。其中，年龄、HbA1c、糖尿病微血管积分这3个变量为抑郁情绪障碍的危险因素，受教育程度是抑郁情绪障碍的保护因素。见表7。

表7 抑郁情绪障碍相关因素多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

国内外研究表明，心理社会因素在DM的发生、发展和转归中起着重要作用〔8〕。抑郁不仅是T2DM的后果，也是后者不易被控制、并能加速并发症恶化的重要原因。合并抑郁情绪障碍的T2DM患者常对治疗失去信心，自尊心下降，对生活失去兴趣，个别患者甚至存在自杀念头，使得患者的治疗难以有效、有序地进行。因此，探讨心理社会因素与DM的相互作用，提高对DM合并心理障碍患者的识别和治疗能力，具有理论和实践的双重意义。

本研究结果显示，T2DM患者中33.3%合并抑郁症状，明显高于普通人群，与文献〔9，10〕存在一些差异，分析原因可能为:国内外各调查样本人群构成不同有关，还与调查的方法、筛查量表分界值划定及诊断标准的掌握有关。但都表明DM患者抑郁的患病率明显高于常人。DM病程较长且易反复，可并发冠心病、脑血管病、肾病、视力下降或失明、糖尿病足等各类疾患;可致残或致死，故心理问题较多。DM患者存在着DM、抑郁、焦虑等“共病”现象，国外也有报道指出抑郁症与DM的密切关系〔11〕。同时，糖尿病抑郁症也可能是原发的，即抑郁同时伴有躯体疾病，有研究显示重症抑郁障碍可能会增加发生T2DM科可能性。

由于本研究系横断面调查，以患者为受试对象，故难以证实糖脂代谢控制不佳与抑郁，孰因孰果。DM患者所并发的抑郁症状体现了生物、心理社会因素的相互作用，通过心理治疗及抗抑郁药物的应用能减轻患者的抑郁症状，并对血糖控制有一定的积极作用。这已在相关的研究〔12〕中得以证实。抑郁可能影响患者并发症的发生，抑郁可作为一项独立因子影响患者的代谢控制〔13〕。

严格的饮食制度，每天的锻炼和治疗要求，消耗大量精力;DM患者需长期用药，经济负担的增加，反复住院给患者生活上所带来的影响;患者对DM可能引起严重躯体并发症威胁的过分担心等，作为应激源可能引起抑郁，引起血糖失控，从而加重病情，由此形成恶性循环〔14〕。DM患者的抑郁情绪是由于患者对于患病事实及相关的一系列生活事件的歪曲认知评价所引起的。本研究显示:T2DM患者HbA1c、年龄、微血管并发症是抑郁情绪障碍的危险因素，而受教育程度是其保护因素，表明抑郁症状与糖代谢密切相关。自我管理能力下降、胰岛素抵抗增加可能是伴发抑郁T2DM患者血糖控制差的原因。HbA1c异常、并发症数目增多，从不同角度提示患者的病情严重、血糖水平持续升高，意味着生活及劳动能力下降、经济负担加重，使得患者躯体不适、心理失调，生理和心理双重影响，加速了抑郁的出现。

本调查中发现老年患者特别是年龄＞60岁者抑郁发生比例高，可能与以下因素有关:老年人各组织功能逐渐退化，对意外事件、社会、心理的应激能力低下，导致适应能力下降;老年患者由于DM病程长，合并多种疾病，影响了患者的生活及心理。有文献报道〔15〕，老年人负性生活事件和社会支持系统与抑郁情绪密切相关，即负性生活事件多，社会支持系统较差的老年人抑郁情绪较重。老年患者与社会的接触少，缺乏广泛的社会支持，家人关心不够均会导致抑郁症的发生。

教育程度低的患者抑郁程度高，与患者疾病知识的缺乏，信息来源少，对疾病缺乏正确的认识有关。而文化程度高的患者，可以通过各种途径获取DM知识，对疾病有清楚的认识，理智处理问题，能采用良好的应对方式调节情绪。另有研究显示〔16〕，大专及以上受教育程度组抑郁发生率明显高于大专以下组(χ2=5.79，P＜0.05)，其原因可能是文化程度高者知识面相对较广，对疾病的转归较为关心，对疾病预后的认知能力较高，而所获得的一些医学知识又不能满足其心理需求，加上患病后带来的躯体的不适、治疗的不便而易发生抑郁。此外，受教育程度高者，对生活质量要求较高，患病后对其身体状况的不满也极易产生抑郁。这些结果的不一致，有待进一步的研究加以证明受教育程度对DM抑郁的影响。

由此看来，抑郁情绪障碍在老年T2DM患者中占有相当高的比例，是决定T2DM患者代谢控制及生活质量的重要因素。而目前DM患者中抑郁症的识别率和治疗率低于25%。有关DM伴发精神障碍的知识在医务工作者中也有待普及和加深，这在一定程度上影响了DM的治疗效果以及整个社会群体中糖尿病的防治水平。虽然，目前尚不能明确抑郁对DM发生、发展的确切机制，但临床观察结果可以肯定，心理社会因素对DM的治疗效果具有重要的影响〔17〕。故应重视该群体患者的情感问题，针对其情绪问题在患者和家属中开展糖尿病教育及相应的心理或药物治疗。加强健康生活方式的引导，以改善抑郁症状的同时促进血糖的控制，并全面改善其功能状态，提高患者的生活质量。

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