缩瞳及俯卧位休息诱发恶性青光眼1例报告＊

赵 静，田 祥，白 雪

(遵义医学院附属医院眼科，贵州遵义 563099)

恶性青光眼是继发于原发性闭角型青光眼术后的最常见严重并发症，病情进展迅速，对视力危害严重，如不及时治疗，容易导致患者失明;恶性青光眼的治疗重点在于早期诊断、早期药物治疗，多数患者药物治疗有效，部分患者需手术治疗。遵义医学院附属医院出现1例住院患者经缩瞳剂及俯卧位休息诱发的恶性青光眼，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，58岁，因“偶然发现左眼视力下降3d”于2012年7月5日就诊我院。专科检查:右眼视力1.0，左眼视力 FC/眼前，双眼前房轴深约3.5CT，周边前房小于1/4CT，晶状体:右眼晶状体透明，左眼晶状体白色不均混浊，眼底C/D:右眼约0.3，左眼约 0.9，眼压:右 13 mmHg，左 28 mmHg;视野检查提示:右眼中心30°视野基本正常，左眼因仅有眼前数指的视力，不能固视Goldmann视野机中的目标，故左眼不能行视野检查。OCT检查:提示右眼视神经纤维层厚度(RNFL)基本正常，左眼RNFL变薄;双眼UBM检查(暗光下检查8个位点)提示(见图1):双眼前房轴深1.91 mm;8个检查位点房角均关闭;右眼后房情况:第9钟点位睫状突顶端到相应虹膜距离为0.32 mm［1］。裂隙灯下行房角镜检查，右眼NIII－NIV(无粘连闭合)，左眼NIII－NIV(粘连闭合8个钟点)，明确诊断为:①左眼慢性闭角型青光眼;右眼原发性前房角关闭;②左眼年龄相关性白内障。积极作好术前准备，于2012年7月9日行左眼小梁切除联合白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术(术中后囊破裂)，术后第2日(2012年7月11日)1%毛果芸香碱眼液点右眼1次，行右眼激光虹膜周切术，观察右眼前房轴深约3CT，监测右眼压:21 mmHg，激光虹膜周切术后作UBM检查提示右眼中央前房深度约1.54 mm;8个检查位点中房角关闭4个位点;后房变浅:第9钟点位睫状突顶端到相应虹膜距离为0.21 mm。术后1周(2012年7月16日)发现左眼人工晶体脱位入玻璃体，急诊行左眼后房型人工晶体取出，术中发现9钟点位周边视网膜出现裂口，故行左眼玻璃体切除、后房型人工晶体取出、硅油填充、视网膜修补术;术后俯卧位休息。次日(2012年7月17日)右眼压升高至20 mmHg，前房变浅(中央轴深约2CT)，左眼玻切术后第2日(2012年7月18日)，行房角镜检查提示:右眼NIII－NIV(粘连闭合1个钟点)，复查右眼UBM检查提示(见图2):中央前房深度为1.36 mm;房角关闭5个位点，房角变窄3个位点;后房深度变浅(第9钟点位睫状突顶端到相应虹膜距离为0.24 mm)。改为侧卧位休息，马来酸噻马洛尔眼液、布林佐胺眼液降眼压药治疗，左眼玻切术后第3日(2012年7月19日)裂隙灯下观察右眼前房较深，右眼压为:16.3 mmHg;鉴于积极联合药物治疗后前房深度加深、眼压降低，故继续给予马来酸噻马洛尔眼液、布林佐胺眼液、甘露醇加强降眼压药治疗。左眼玻切术后第7日(2012年7月23日)右眼压:17 mmHg。常规行房角镜检查提示:右眼NIII－NIV(无粘连闭合)，复查右眼UBM提示:中央前房深度为1.61 mm，房角关闭3个位点，余位点房角变窄，第9钟点位后房情况:睫状突顶端到相应虹膜距离为0.47 mm。因为右眼UBM结果提示周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞，虹膜后表面由膨隆变平坦;但是仍存在虹膜前位型而导致房角关闭，具有行虹膜成型术的指征，所以予1%毛果芸香碱眼液滴右眼以缩瞳，30 min后在局麻下行右眼激光虹膜成型术。术后裂隙灯下观察发现右眼前房轴深约2CT，较前明显变浅。立即行右眼UBM检查:中央前房深度为1.33 mm，房角关闭3个位点，房角变窄5个位点，后房深度变浅(第9钟点位后房情况:睫状突顶端到相应虹膜距离为0.23 mm);监测右眼压为20 mmHg。立即给予复方托吡卡胺眼液滴右眼一次，1 h后前房深度加深，裂隙灯下观察中央前房深度约3CT，监测右眼压为18 mmHg。右眼激光虹膜成型术次日(2012年7月24日)右眼压为22 mmHg。行UBM(见图3A、B)检查:中央前房深度1.16 mm，房角关闭5位点，余钟点位房角变窄，第9钟点位后房深度基本消失，余位点后房深度明显变浅。考虑因右眼使用缩瞳剂后诱发恶性青光眼，因此积极加用阿托品眼用凝胶扩瞳，继续甘露醇、地塞米松静脉输液、局部滴用马来酸噻吗洛尔眼液、布林佐胺眼液降眼压药治疗1 h后裂隙灯下观察右眼前房加深。经扩瞳、高渗剂脱水、糖皮质激素、马来酸噻吗洛尔眼液和布林佐胺眼液局部点右眼治疗2日(2012年7月25日)后行右眼UBM(见图3C、D)检查:中央前房深度 2.00 mm，房角变窄2位点，余位点变宽;后房深度较前明显加深(第9钟点位后房情况:睫状突顶端到相应虹膜距离为0.24 mm);监测右眼压为:12 mm-Hg。随后继续给予复方托比卡胺眼液滴右眼，1天1次，前房深度维持正常。一旦停用散瞳药右眼中央前房深度变浅，眼压升高，因此持续使用复方托比卡胺治疗。2月后复查暗光下8位点右眼UBM提示:中央前房深度为1.80 mm，后房深度可(第9钟点位后房情况:睫状突顶端到相应虹膜距离为0.40 mm)。

图3 右眼激光虹膜成型术UBM检查

2 讨论

恶性青光眼是闭角型青光眼药物治疗或手术治疗后眼压升高不降，病情较重的一组多因素的难治性青光眼。常见病因有:眼前段手术(抗青光眼术、白内障摘除术)、缩瞳剂治疗、闭角型青光眼患者俯卧位休息或自发性。其特点为中央前房深度变浅或消失，眼压升高，后房消失［2］;局部缩瞳剂治疗无效或加重病情，局部散瞳睫状肌麻痹剂治疗能有效降低眼压、加深前房［3］。其药物治疗为:①使用睫状肌麻痹剂:松弛睫状肌、加强晶状体悬韧带张力、使虹膜－晶状体后移;②降眼压药:使用高渗脱水剂及抑制房水生成药物，使玻璃体脱水浓缩、降低眼压;③局部或全身抗炎治疗:减少组织水肿和炎症反应，促进睫状环晶体阻滞的解除［4］。

本病例经缩瞳治疗及俯卧位休息后诱发恶性青光眼，表现为眼压升高、中央前房深度变浅，后房深度变浅;考虑其发病机制可能为:①使用缩瞳剂使睫状肌痉挛、肿胀、前旋，晶状体悬韧带松弛，晶状体位置相对前移，虹膜－晶体隔极度前移，睫状环缩小致睫状体—晶体阻滞，致使正常房水向前排流过程受阻，造成房水向后流动、房水潴留于玻璃体腔［5］;②玻切术后俯卧位休息，使对侧眼虹膜－晶状体隔前移、睫状体前旋并紧贴于晶体赤道部，使房水不能通过后房向前流入前房，而逆流进入玻璃体腔内［5］。在该患者治疗方案中:改变体位、停用1%毛果芸香碱，给予马来酸噻吗洛尔眼液、经高渗剂及糖皮质激素治疗后病情没有明显改变，在激光虹膜周切术前提下滴用复方托比卡胺眼液一次后，眼压下降、中央前房深度及后房深度加深、前房角变宽;改用阿托品强效扩瞳治疗后，前房角变宽、前房轴深及后房深度加深明显，眼压也明显降低。但是一旦停用散瞳剂后右眼中央前房深度立即变浅，眼压升高。加用散瞳剂后中央前房深度增加，眼压下降，此类现象反复发生;因此持续使用复方托比卡胺眼液，睡前滴用一次，以避免恶性青光眼反复发作，维持正常的前房轴深及后房深度。

［1］王宁利，刘文.活体超声显微镜眼科学［M］.北京:科学出版社，2002:58.

［2］刘颖.恶性青光眼20例临床分析［J］.国际眼科杂志，2011，1(1):160 －161.

［3］陈豫川，刘娅利，李宇.白内障超声乳化术中并发恶性青光眼的处理与观察［J］.国际眼科杂志，2010，2(10):378－380.

［4］葛坚，赵家良.眼科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:258.

［5］王宁利，周文炳，欧阳洁，等.恶性青光眼发病机制及临床分型的研究［J］.眼科学报，1999，11(4):238 －241.