超早期脑梗死尿激酶溶栓治疗临床观察

刘敏

超早期脑梗死尿激酶溶栓治疗临床观察

刘敏

目的评价超早期脑梗死尿激酶溶栓治疗的临床疗效及安全性。方法选择发病6 h内的超早期脑梗死患者58例，应用国产尿激酶100～150万单位+生理盐水100 ml持续30 min静脉滴注，之后给予脱水减轻脑水肿、改善脑循环、保护脑细胞治疗，溶栓治疗24 h后头颅CT如无出血常规给予抗血小板治疗，观察溶栓治疗前后神经功能缺损评分变化。结果58例患者中基本痊愈18例，显著进步21例，进步15例，无变化3例，恶化1例。结论在严格掌握溶栓适应证基础上应用尿激酶静脉溶栓治疗超早期脑梗死安全有效。

超早期；脑梗死；尿激酶；溶栓治疗

急性脑梗死是我国最常见的脑血管病，致残、致死率高，严重危害着中老年人的生命与健康。近年来偱证医学证实，超早期溶栓治疗可以有效改善临床症状及预后，显著提高患者的生活质量。重组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药物，由于rtPA价格昂贵，基层医院难以推广，而尿激酶已广泛应用于临床。现对我科2009年1月至2012年12月尿激酶静脉溶栓治疗超早期脑梗死患者58例结果进行总结，评价其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 58例患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[1]，其中男39例，女19例，年龄35～75岁，平均58.2岁，均为颈内动脉系统梗死，其中心源性梗死3例。

1.2入选标准 ①年龄18～80岁。②发病6 h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重(NIHSS评分4～22分)。④头颅CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。⑤患者或家属签署知情同意书。

1.3排除标准 ①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。③严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者。④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。⑤已口服抗凝药且INR>1.5；48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。⑥PLT<100×109/L,血糖<2.7 mmol/L。⑦收缩压>180 mm Hg或舒张压>100 mm Hg。⑧妊娠。⑨不合作。

1.4治疗方法 尿激酶(商品名洛欣，广东天普生化医药股份有限公司)100～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，溶栓过程中严密监测生命体征及神经功能评分情况，如患者出现严重头痛、急性血压升高、恶心或呕吐，立即停用溶栓药物并行头颅CT检查，溶栓治疗同时给予减轻脑水肿、清除自由基、保护脑细胞常规治疗，溶栓治疗后24 h复查头颅CT，无出血者常规给予抗血小板聚集治疗。

1.5疗效判定 用药前、用药后2 h、24 h、7 d、21 d分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损评分并判定疗效。基本痊愈：评分减少91%～100%；显著进步：评分减少46%～90%；进步：评分减少18%～45%；无变化：评分减少17%以下；恶化：评分增加或死亡。

2 结果

基本痊愈18例，显著进步21例，进步15例，无变化3例，恶化1例，溶栓总有效率93.1%，溶栓患者中无死亡病例，皮肤黏膜出血5例，2例小量上消化道出血，1例梗死灶内渗血，2例再闭塞。

3 讨论

急性梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础[2]。传统活血化瘀，扩张脑血管治疗难以根除已经形成的血栓，近年来研究证实，发病6 h内采用尿激酶溶栓是一种安全有效的治疗方法[3]。尿激酶能直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子VIII等，从而发挥溶栓作用。本文资料显示，尿激酶溶栓总有效率达93.1%，说明该药可及时再通闭塞的血管，使缺血脑组织在出现不可逆损害之前，得到及时供血，减少或避免脑功能的缺损。

出血是溶栓治疗最常见的并发症，以皮肤黏膜出血最常见，一般无需特殊处理，其次是上消化道出血，经制酸保护胃黏膜治疗多可停止，最严重的是脑出血，多发生在溶栓治疗后24 h内，因此要常规复查头颅CT，多数脑出血并无临床症状的加重，并不需要特殊处理，如发生症状性脑出血，则需根据出血量及出血部位选择手术治疗或常规保守治疗。应用溶栓药后，残余的血栓具有促凝作用，短期内可能发生再闭塞，本研究中有2例再闭塞病例，有报道认为溶栓后24 h内应用低分子肝素钙可以预防再闭塞，但目前尚缺乏偱证医学证据，建议谨慎使用。

对于症状轻微或症状好转的患者是否溶栓，目前尚处于研究阶段，此类患者如果不溶栓，病情再次加重时就已失去溶栓时机，国外许多指南都没有规定NIHSS的下限，临床研究发现此类患者溶栓治疗病情好转，血管再通率高，出血风险并不高于安慰剂组，本院规定NIHSS评分4分为静脉溶栓入选标准。关于心源性梗死是否溶栓，目前指南并未把心源性梗死列为溶栓禁忌证，因为心源性栓子脱落后在血管走行过程中吸附了血小板等很多物质，溶栓可能有效，但其溶栓效果较差，出血转化率较高，必需更加严格把握适应证，如时间窗、血压等，并与患者或家属充分沟通，请其权衡利弊，以免引起不必要的纠纷。

[1] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996,29(6)：379.

[2] 贾建平.神经病学(第6版).北京：人民卫生出版社，2008:176.

[3] 国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗.中华神经科杂志，2002，35(4)：210-213.

450000 郑州市第九人民医院神经内科