老年全髋置换术后布托啡诺复合舒芬太尼静脉自控镇痛的临床观察

宋成凤

菏泽市曹县县立医院，山东曹县 274400

全髋置换为骨科常见的创伤性手术，患者多为老年人，老年患者各脏器储备和代偿功能减退，且基础疾病和并发症较多，术后剧烈疼痛可引起血流动力学改变甚至脑血管意外，故老年患者术后镇痛的安全性、有效性尤为重要。以往术后镇痛多采用如舒芬太尼这样单一麻醉性镇痛药，此种镇痛方法由于用药量大、副作用多，所以很难取得理想的效果。本研究探讨布托啡诺复合舒芬太尼用于老年全髋置换患者术后静脉自控（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）镇痛，观察其镇痛效果和患者总体满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全髋置换术患者60例，其中男12例，女48例，年龄62～83岁，体重47～72 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。随机将患者分为布托啡诺组（B组），舒芬太尼组（S组），布托啡诺复合舒芬太尼组（BS组），每组各20例。3组患者一般情况比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表1。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后监测BP（血压）、ECG（心电图）、SPO2（脉搏血氧饱和度），经鼻导管给氧。于L2～L3或L3～L4间隙行腰硬联合麻醉，首先于蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL，后向硬膜外腔置入导管，麻醉效果满意后施行手术。术毕拔除硬膜外导管。

1.3 镇痛方法

所有患者均于术毕前10～30 min静脉注入负荷量：BS组：布托啡诺0.25 mg+舒芬太尼5 μg；B组：布托啡诺0.5 mg；S组：舒芬太尼7 μg静脉一次性给药。维持：BS组：布托啡诺0.0625 mg/kg+舒芬太尼1.25 μg/kg+格拉斯琼6 mg；B组：布托啡诺0.25 mg/kg+格拉斯琼6 mg；S组：舒芬太尼2.5 μg/kg+格拉斯琼6 mg。3组均加生理盐水至100 mL，持续剂量2 mL/h，每次患者PCIA量为1.0 mL，锁定时间15 min。镇痛时间48 h。

1.4 监测指标和评分

双盲法进行随访并记录患者术后2、4、8、18、24、36、48 h点的VAS疼痛视觉模拟评分，Ramsay镇静评分及不良反应。①VAS疼痛视觉模拟评分：0分为无痛，10分为剧痛，3分以下为良好，3～4分为基本满意，5分及以上为差；②Ramsay镇静评分：1分，烦躁；2分，安静、合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，嗜睡，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。③不良反应：观察恶心、头晕、嗜睡、呕吐、呼吸抑制等不良反应。④患者对术后镇痛总体满意度：优或良均可认为满意，一般及差可认为不满意。

1.5 统计学分析

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用单因素方差分析。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况和手术时间比较

3组患者的年龄、体质量、ASA分级、手术时间分别比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表1。

表1 3组患者一般情况和手术时间比较（n=20）

2.2 疼痛VAS评分方面

B组术后2、4、8、l8、24h VAS评分高于BS组、S组（P ＜ 0.05）； BS组、S组比较无统计学意义；36、48 h时3组无统计学差异。见表2。

2.3 镇静评分方面

S组、BS组、B组Ramsay镇静评分递增（P ＜ 0.05）。B组头晕发生率高于BS组和S组（P ＜ 0.05）。见表3。

2.4 不良反应发生率方面

B组、BS组恶心、呕吐、呼吸抑制发生率明显低于S组（P ＜ 0.05），BS组、B组比较无统计学差异。3组患者均无皮肤瘙痒现象出现。见表4。

表4 3组患者不良反应比较[N=20，n（%）]

3 讨论

全髋置换术后疼痛相当严重，患者多为老年人。术后疼痛可以引起皮质醇、体内醛固酮、儿茶酚胺及肾素-血管紧张素等内源性物质释放增加，使患者心肌收缩力增强，心率增快，全身血管阻力增加，心脏负荷增加，导致高血压、心动过速、心律失常及心肌局部缺血。特别是老年患者，甚至发生心衰、脑血管意外等严重并发症，而且老年患者对镇痛药物比较敏感，副作用也较多。因此，术后镇痛和选择合适的镇痛药物十分重要。近年来 PCIA 越来越多的应用于术后老年患者的镇痛，对促进老年患者全髋置换术后镇痛效果、减少不良反应的发生发挥了良好的作用。

舒芬太尼是一种强效的阿片类受体镇痛药，同时也是一种特异性μ受体激动剂，在组织中无明显蓄积现象，易于清除，长时间应用不延长药效作用时间，与等效剂量的芬太尼相比，为其镇痛效果的7～10倍，具有起效快、安全性高、心血管系统影响小、无明显呼吸抑制作用，非常适用于术后PCIA镇痛[1]。但同样可产生阿片类药物常见的恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。本研究结果也显示，舒芬太尼组上述不良反应的发生率明显超过布托啡诺组和布托啡诺复合舒芬太尼组。有研究发现，舒芬太尼与局麻药联合应用于术后镇痛具有较好的协同作用，既可镇痛的时间，也可减少两者的用量，从而减少不良反应的发生[2]。

布托啡诺是一种阿片受体激动-拮抗剂，激动κ受体（脊髓镇痛、镇静）的作用强，镇痛作用比吗啡强 4～5 倍，且有一定的镇静作用。但对 μ 受体（脊髓以上镇痛、镇静、抑制呼吸）的亲和力低，呼吸抑制比吗啡、舒芬太尼轻，恶心呕吐和皮肤瘙痒的发生率也低[3-4]。本研究结果显示，单独使用布托啡诺时，镇痛效果良好，但PCIA不同时点VAS及Ramsay评分均高于舒芬太尼组和布托啡诺联合舒芬太尼组，提示布托啡诺镇痛效果相对较低而镇静效果略强。因此，本研究将布托啡诺和舒芬太尼联用，探讨其术后镇痛的有效性和安全性，且布托啡诺复合舒芬太尼于手术后PCIA报道较多，但在老年全髋关节置换术后中的使用报道较少。本研究结果发现，小剂量舒芬太尼复合布托啡诺PCIA用于老年全髋关节置换术后，可以明显减轻疼痛，效果确切，且恶心呕吐的发生率低，20例患者出现恶心3例，未发生呕吐、呼吸抑制，明显低于舒芬太尼组，患者满意度较高。推测可能与布托啡诺也激动κ受体有关[5]。

因此，老年全髋置换患者术后布托啡诺0.0625 mg/kg+舒芬太尼1.25 μg/kg经静脉自控镇痛治疗,其镇痛效果安全可靠，不良反应的发生率低，值得临床推广应用。

表2 3组患者术后不同时点的VAS评分（n=20，分）

表3 3组患者术后不同时点Ramsay镇静评分（n=20，分）

[1] 关浩，王芳.老年患者全髋置换术后舒芬太尼静脉自控镇痛的可行性[J].中国当代医药，2011，18（7）：90-91.

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