多层螺旋CT弥漫性肠系膜混浊征的诊断价值

符 熙

靳仓正 JIN Cangzheng

姚吕祥 YAO Lvxiang

李春芳 LI Chunfang

谭婉嫦 TAN Wanchang

南方医科大学附属南海医院放射科 广东佛山 528200

肠系膜作为腹腔内的重要结构，因其内部及邻近组织结构复杂，可发生各种病变，这些病变累及肠系膜时常在多层螺旋CT（MSCT）上表现为弥漫性肠系膜混浊征（non-segmental misty mesentery, NMM）。本研究拟通过回顾性分析不同病因所致的MSCT表现为NMM的患者的影像资料，探讨NMM的CT诊断和鉴别诊断价值，以提高对NMM的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-01～2012-02南方医科大学附属南海医院经手术病理或随访证实、CT表现为NMM的80例患者，排除腹部创伤及代谢类疾病患者。其中男50例，女30例；年龄19～72岁，平均（54.0±5.3）岁。主要临床表现为腹痛、腹胀、消瘦、腹部包块和腹部揉面团感。门脉高压症（PH）25例，其中肝硬化24例，门静脉海绵样变1例；非结核性腹膜炎（NTBP）20例，其中急性胰腺炎（出现肾前筋膜增厚的NTBP）13例，急性阑尾炎5例，化脓性结肠炎2例；结核性腹膜炎（TBP）15例；癌性腹膜炎（CP）20例，其中转移瘤19例，腹膜假性黏液瘤1例。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机。扫描参数：电压120 kV，电流180 mA，扫描层厚3～5 mm，螺距1.2～1.5，扫描范围从第3腰椎水平到盆腔。一次屏气连续扫描，增强扫描经右前臂静脉高压注射碘海醇（300 mgI/ml），剂量 80～100 ml，速度2.5～3.0 ml/s，注射后行动脉期（35 s）、静脉期（60 s）扫描。CT图像用软组织窗进行观察，窗位35～40 Hu，窗宽350～400 Hu，以利于显示腹腔内的脂肪组织。80例患者均行MSCT平扫和增强扫描。62例CT扫描前30～180 min 分次口服 2%～3% 泛影葡胺（370 mgI/ml）600～900 ml，充盈胃、小肠，18例因患者情况较差等原因未口服胃肠道对比剂。

1.3 图像分析 观察受累肠系膜的密度、形态、范围，肠系膜血管有无受累，有无系膜结节，有无腹水，有无肿大淋巴结，有无累及大网膜。肠系膜血管周围网膜及腹膜后的脂肪比皮下脂肪的CT值明显增大（＞30 Hu）为NMM[1]。参考薛雁山等[2]制订的标准并加以改进，以肠系膜的CT值＞20 Hu为高密度肠系膜混浊征（MM），将肠系膜改变分3级：Ⅰ级：单纯NMM，肠系膜呈缆绳样增厚，可有少量小结节影；Ⅱ级：NMM合并以下1种或几种，即小网膜混浊或大网膜混浊，表现为多个孤立的结节样增厚；Ⅲ级，合并腹膜后间隙混浊，结节样增厚的网膜相互融合，形成网膜饼征。肠系膜血管受累的诊断标准：直径＞3 mm或数量增多。腹水诊断标准[3]：少量腹水：腹膜反折处见积液；中等量腹水：肝、脾或结肠旁沟外围出现均匀的新月形低密度影；大量腹水：腹腔脏器周围出现均匀一致的低密带，脏器向心性集中，系膜皱襞间的腹水和系膜内脂肪组织将系膜衬托成迂回状。肠管增厚的诊断标准：小肠管壁厚度＞3 mm，结肠管壁＞5 mm；若肠腔充盈欠佳，则与相邻处于相同充盈状态下的肠壁比较[4]。CT图像由2位放射科副主任医师独立阅片评价，意见不一致时共同讨论得出一致意见。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，不同CT征象比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性质病变的NMM征象 TBP易导致高密度 MM（χ2=12.35,P＜0.05）（图1）。PH 易 出 现 Ⅰ 级NMM（χ2=36.30,P＜0.05）（图2），急性胰腺炎易累及肾前筋膜（χ2=18.07,P＜0.05）（图3）。TBP 与 CP 易出现Ⅲ级NMM，肠系膜血管受累（χ2=23.31,P＜0.05）及腹腔淋巴结肿大（χ2=36.30,P＜0.05）（图4～6）。见表1。

2.2 不同性质病变所致NMM的其他腹腔CT征象本组PH、NTBP和TBP未出现壁腹膜及腹腔肿块，NTBP未出现大量腹水（表2）。TBP和CP相对于PH与 NTBP，易出现中、大量腹水（χ2=31.75,P＜0.05）及肠壁增厚（χ2=15.62,P＜0.05）。20例CP中有1例（5.00%）腹膜假性黏液瘤，表现为Ⅰ、Ⅱ级NMM，NMM密度＜20 Hu，大量腹水，肝脏表面见扇形压迹（图5）。

2.3 NMM及其他CT征象的部位 21例Ⅰ级NMM的PH患者中，18例（85.71%）以肠系膜根部混浊明显。2例PH出现肠壁增厚均发生于升结肠（图2）。11例CP出现壁腹膜肿块中，位于右下腹部7例（63.64%）（图4A），位于腹膜前壁2例（18.18%），多发于周围壁腹膜2例（18.18%）。9例CP出现腹腔肿块中，位于右下腹部5例（55.56%），位于前下腹部2例（22.22%）（图6），多发于腹腔内2例（22.22%）。

表1 不同性质病变的NMM征象[n(%)]

图1 患者女，16岁，结核性腹膜炎。CT增强扫描示Ⅱ级NMM，高密度MM（箭），大网膜混浊（箭头），受累肠系膜见多个淋巴结肿大（星号），大量腹水（圆圈）

图2 患者男，33岁，肝硬化。CT增强扫描示Ⅰ级NMM，血管边缘模糊（箭头），右下腹肠管壁增厚（弯箭）；脾周见少许积液（箭）

图3 患者男，24岁，急性胰腺炎。CT增强扫描示Ⅱ级NMM，胰头肿大，边缘模糊（箭头），小网膜囊积液（弯箭），肠系膜血管受累（圆圈），左侧肾前筋膜增厚（星号），少量腹水（箭）

3 讨论

图4 患者女，56岁，卵巢癌腹膜并腹膜转移。CT增强扫描示Ⅱ级NMM（箭头），壁腹膜转移，以右侧明显（星号），大量腹水（箭），小网膜囊积液（弯箭）

图5 患者女，74岁，腹膜假性黏液瘤。CT表现为分隔的腹水（箭），肝脏表面扇形压迹（箭头）

图6 患者女，65岁，肠腺癌腹膜转移。CT增强扫描示Ⅲ级NMM，肠系膜条索样、结节样增厚（星号），见大网膜饼征，以右侧明显（箭），大量腹水（箭头）

肠系膜由包绕肠管的双层腹膜融合而成，内有丰富的血管、淋巴组织及神经丛。正常人肠系膜脂肪的CT值类似于皮下脂肪及腹膜后脂肪，CT值为－160～－100 Hu，正常淋巴结不易显示。肠系膜脂肪受炎症细胞、液体（水肿、淋巴液和血液）、肿瘤浸润以及纤维化时，其脂肪CT值增加到－60～－40 Hu，形成不规则条、片状高密度影，称为MM或缆绳征、云雾征[5]。MM可以分为局限性MM（SMM）和NMM。SMM常见于水肿、血管病变或肿瘤浸润，NMM最多见于肠炎或创伤、肠损伤或SMM的进展改变[6]。

表2 不同性质病变所致NMM的其他腹腔CT征象[n(%)]

腹膜病变常缺乏临床特异性，CT是评价腹膜病变的主要诊断方法，有助于了解腹膜的病理过程，探讨病变的来源。由于门静脉多是脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，所以临床上各种原因如肝硬化、布-加综合征等引起的门脉高压可直接导致肠系膜静脉压升高，液体发生渗漏，导致肠系膜周围边界模糊不清，肠系膜静脉迂曲扩张，在CT上通常表现为肠系膜、大网膜或腹膜后水肿，以肠系膜最常见，发生率为82%。门脉高压晚期由于获得性血液高凝状态，容易并发门静脉和肠系膜上静脉血栓形成，进一步加剧了肠系膜静脉压的升高。CT平扫有时未出现典型的静脉管腔内高密度，而仅发现肠系膜周围脂肪密度增高、混浊[7]。肠系膜水肿在影像上可表现为轻度肠系膜混浊，也可表现为肠系膜结节样改变，后者需与肠系膜病理状态鉴别[8]。从单纯的肠系膜水肿到肠系膜水肿合并网膜水肿，再到肠系膜、网膜和腹膜后组织水肿，是反映PH病情进展的一个影像学指标[2]。PH导致消化道壁水肿可累及整个胃肠道壁，以结肠最多，达30%，右半结肠受累为主，主要与结肠静脉回流的解剖特点有关[9]。NTBP的CT表现可局限于原发病灶附近，亦可弥漫扩散至全腹，后者虽为全腹表现，其优势部位却可以显示于腹膜腔的某一区域。Morgan[10]研究表明，急性胰腺炎时炎性积液可经肾旁前间隙扩散至横结肠系膜和小肠系膜内，首先表现为肾前筋膜受累增厚，具有特征性诊断意义。来源于阑尾、回盲部及结肠的炎症，其腹膜增厚的部位主要分布于中下肋腹部及右结肠旁沟区。本组患者NTBP未出现大量腹水，可能是由于NTBP主要由局部炎症引起肠系膜渗出蔓延导致NMM。慢性炎症纤维组织增生可表现为肠系膜结节，但直径多＜1 cm，且数量较少。

既往研究[11]显示，CT对评价疾病的扩散，特别是诊断腹膜转移价值有限。CT发现腹膜种植的敏感性仅为79%，当肠系膜结节直径＜0.5 cm时，敏感性仅为28%[12]。多数CP的影像征象不具特异性，但根据其典型CT征象和临床特征有助于作出特异性诊断[13]。本研究结果显示，CP较TBP更易出现Ⅲ级NMM，即网膜饼征，但此征象并不常见。TBP出现Ⅰ～Ⅱ级NMM是由于浸润的肠系膜周围的慢性炎症纤维增生所致，而此征象很少发生于CP周围，可能是由于晚期肠系膜结节和NMM常被软组织取代。TBP典型的腹水密度较高，主要是由于结核性腹膜炎腹水含蛋白和细胞成分[14]。TBP出现系膜结节和肿大淋巴结可能是由于TBP主要是原发病灶通过血行或淋巴管种植到系膜淋巴结，再从系膜淋巴结破溃浸润肠系膜，或直接由邻近组织器官播散引起；而CP腹膜种植转移可以出现腹腔及壁腹膜肿块，且多位于右侧腹膜及腹壁，与右侧膈下负压及右结肠旁沟的解剖结构有关[15]。腹膜假性黏液瘤是一种特殊的腹膜转移性肿瘤，即黏液性腺癌或腺瘤在腹膜腔或网膜上的种植转移。诊断腹膜假性黏液瘤的标准是内脏表面的扇形压迹（特别是肝脏表面），分隔的腹水，密度略高于水。腹膜假性黏液瘤的特点是无血行或淋巴结转移，所以存在淋巴结病时应排除腹膜假性黏液瘤的诊断[16]。

NMM可见于不同病因所致肠系膜改变。由于腹部创伤一般有明确的病史，较易明确诊断；代谢类疾病肠系膜改变较少见，均未纳入本研究。综合分析NMM的密度、形态和范围、肠系膜血管、腹水、淋巴结等CT征象，对明确原发病灶或导致NMM的病因具有重要的临床价值，可为临床制订恰当的诊疗方案提供依据。

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