内镜下食管胃底静脉曲张治疗对肝硬化患者肝脏及脾脏弹性指数的影响

唐文博

焦子育1 JIAO Ziyu

穆 晨2 MU Chen

罗渝昆1 LUO Yukun

刘迎娣2 LIU Yingdi

唐 杰1 TANG Jie

1.解放军总医院超声科 北京 100853

2.解放军总医院消化内科 北京 100853

肝硬化患者门脉压力显著升高，可以引起食管胃底静脉曲张等多种并发症，是导致患者死亡的重要原因之一[1]。对肝硬化患者行内镜下食管胃底静脉曲张治疗可以降低出血风险，但治疗后门静脉压力短期上升则可以导致再发出血率的升高[2]。肝静脉压力梯度测定是判断门脉压力的“金标准”，但该方法为有创操作，不适于对患者长期、多次使用[3]。肝脏及脾脏弹性测定与门脉压力有较高的相关性[4,5]，但其能否用于评估短期门脉压力变化仍需进一步研究。本研究利用实时剪切波弹性成像技术于食管胃底静脉曲张治疗前后对肝硬化患者进行弹性测定，以明确短期门脉压力的变化对肝脏及脾脏弹性指数的影响，为无创评估门静脉压力提供更多方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012-02～10解放军总医院消化科住院患者85例，男45例，女40例；年龄39～72岁，平均（53±8）岁；其中51例行内镜下食管胃底静脉曲张治疗（治疗组），34例行常规胃镜检查（对照组）。排除标准：入院前3个月内上消化道出血、需采用利尿治疗大量腹腔积液、3 cm以上肝占位病变、门脉血栓、充血性心力衰竭、原发性胆汁性肝硬化或原发性狭窄性胆管炎。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 弹性测定 二维超声及实时剪切波弹性成像测定均采用Aixplorer超声系统（法国SuperSonic Imagine公司），SC6-1探头，频率 1.0～6.0 MHz。检查时患者取平卧位，于肋间切面将感兴趣区取样框（直径1 cm）置于肝右前叶或脾实质内，嘱患者屏气，当彩色编码图像在连续3～5帧图像中均较稳定时，可以认为测定结果可信；若彩色编码框填充不完整或不稳定，则认为测定失败[6]。所有测定均由同一位具有3年以上工作经验的主治医师进行，测定10次取平均值。

1.2.2 内镜下食管胃底静脉曲张治疗 采用Olympus GIF-H260直视镜，内镜下食管胃底静脉曲张治疗均行常规自由手法，首次治疗者均栓塞3支静脉。所有患者均于治疗前1 d及治疗后1 d于空腹状态下行常规超声检查和超声弹性测定，治疗当天行血生化检测。治疗后均常规应用3 d抗生素及抑酸剂。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，治疗前后肝脏及脾脏弹性指数比较采用配对t检验，不同分组患者弹性测定成功率比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 弹性测定情况比较 治疗组46例（90.20%）成功行肝脏弹性测定，37例（72.55%）成功行脾脏弹性测定；对照组30例（88.24%）成功行肝脏弹性测定，24例（70.59%）成功行脾脏弹性测定。治疗组及对照组弹性测定成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 肝脏弹性测定结果 治疗组患者经治疗后肝脏弹性指数明显上升（图1），与治疗前比较，差异有统计学意义（t=－4.924,P＜0.01）。对照组患者经胃镜检查前后肝脏弹性指数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 脾脏弹性测定结果 治疗组患者经治疗后脾脏弹性指数明显上升（图1），与治疗前比较，差异有统计学意义（t=－6.322,P＜0.01）。对照组患者经胃镜检查前后脾脏弹性指数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 治疗前后肝脏及脾脏弹性测定。A.治疗前肝脏弹性指数平均约为21.85 kPa；B.治疗后肝脏弹性指数平均约为31.90 kPa；C.治疗前脾脏弹性指数平均约为34.86 kPa；D.治疗后脾脏弹性指数平均约为39.50 kPa

表1 组患者治疗（检查）前后肝脏及脾脏弹性指数比较（kPa）

3 讨论

门脉高压是肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张、腹腔积液、肝肾综合征等严重并发症的直接原因[1]。门脉压力在10 mmHg以上对肝硬化患者并发症的出现具有最大的提示意义。然而，目前对门脉压力的评估主要依靠对肝静脉压力梯度的测定，该方法具有创伤性，不宜对肝硬化患者反复应用[3]；再加上费用昂贵，且大部分医疗机构不具备测定条件，因此，亟待探索一种新的无创性评价门脉压力的方法。

肝脏弹性成像于2003年首次用于诊断肝纤维化及肝硬化[7]，并得到认可[8]。前期研究证明，肝脏弹性指数与门脉压力呈正相关，肝脏弹性指数高于21 kPa时诊断临床显著门脉高压的特异度为93.2%，敏感度为89.9%[9]。Berzigotti等[10]发现肝脏及脾脏弹性指数可用于评估肝硬化患者是否需要行内镜检查，以明确有无食管胃底静脉曲张。然而，由于门脉压力本身与肝纤维化程度密切相关，上述研究结果并不能证明肝脏及脾脏弹性指数可以直接受到门静脉压力的影响。因此，短期内门静脉压力的改变能否引起肝脏及脾脏弹性指数的改变，仍需进一步研究证实。

内镜下食管胃底静脉曲张治疗可以引起门脉血流量和门静脉压力短期上升[2]。本研究通过动态观察肝硬化患者行单纯内镜检查和内镜下食管胃底静脉治疗前后的肝脏及脾脏弹性指数，发现治疗食管胃底静脉曲张可以引起二者明显上升[分别由（22.13±7.98）kPa和（39.66±9.80）kPa上升为（29.46±12.49）kPa和（47.49±10.68）kPa]，证明肝脏及脾脏弹性指数具有较高的敏感性，可以反映门静脉压力的短期改变。本研究所有弹性测定均由同一操作者进行，因此，上述研究在不同操作者之间的重复性如何仍需进一步研究明确。

目前用于肝脏的主要弹性成像技术有瞬时剪切波成像[11]、声辐射力脉冲成像[12]及实时剪切波弹性成像[6]等。实时剪切波弹性成像是一项将实时超声和超声弹性成像有机结合的新技术，可以实时显示弹性测定结果，对组织弹性的稳定性进行评估，从而确保结果稳定、可信，具有更高的准确性[13]。

对脾脏弹性指数的测定近年有少量报道[4,10,14]。对于厚度＜4 cm的脾脏，弹性测定几乎无法成功实施，因此，前期研究一直仅限于肝硬化患者[4]。部分研究者认为脾脏弹性指数在反映门脉压力及肝硬化程度方面优于肝脏弹性指数。本研究结果证明，脾脏弹性指数可以较敏感地反映门脉压力的变化，但是本研究中患者均有脾大[厚度为（5.98±0.74）cm]，其测定成功率仅为70%～75%，因此，在临床应用中，该指标受到较大限制，可用于对肝脏弹性测定的补充。

综上所述，利用实时剪切波弹性成像测定肝脏及脾脏弹性指数可以敏感地反映内镜下食管胃底静脉曲张治疗引起的门脉压力改变，且该方法无创、方便，敏感性较高，具有较好的临床应用价值。

[1] Berzigotti A, Gilabert R, Abraldes JG, et al.Noninvasive prediction of clinically significant portal hypertension and esophageal varices in patients with compensated liver cirrhosis.Am J Gastroenterol, 2008, 103(5): 1159-1167.

[2] Korula J, Ralls P.The effects of chronic endoscopic variceal sclerotherapy on portal pressure in cirrhotics.Gastroenterology,1991, 101(3): 800-805.

[3] D'amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, et al.Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review.Gastroenterology, 2006,131(5): 1611-1624.

[4] Takuma Y, Nouso K, Morimoto Y, et al.Measurement of spleen stiffness by acoustic radiation force impulse imaging identifies cirrhotic patients with esophageal varices.Gastroenterology,2013, 144(1): 92-101.

[5] Robic MA, Procopet B, Métivier S, et al.Liver stiffness accurately predicts portal hypertension related complications in patients with chronic liver disease: a prospective study.J Hepatol, 2011, 55(5): 1017-1024.

[6] Ferraioli G, Tinelli C, Dal Bello B, et al.Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilot study.Hepatology, 2012, 56(6): 2125-2133.

[7] Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, et al.Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis.Ultrasound Med Biol, 2003, 29(12): 1705-1713.

[8] 徐秋晨, 叶真.超声弹性成像应用于评价肝纤维化程度上的研究现状.中国医学影像学杂志 , 2011, 19(3): 174-176.

[9] Bureau C, Metivier S, Peron JM, et al.Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease.Aliment Pharmacol Ther,2008, 27(12): 1261-1268.

[10] Berzigotti A, Seijo S, Arena U, et al.Elastography, spleen size,and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis.Gastroenterology, 2013, 144(1): 102-111.

[11] Roulot D, Costes JL, Buyck JF, et al.Transient elastography as a screening tool for liver fibrosis and cirrhosis in a communitybased population aged over 45 years.Gut, 2011, 60(7): 977-984.

[12] Boursier J, Isselin G, Fouchard-Hubert I, et al.Acoustic radiation force impulse: a new ultrasonographic technology for the widespread noninvasive diagnosis of liver fibrosis.Eur J Gastroenterol Hepatol, 2010, 22(9): 1074-1084.

[13] Muller M, Gennisson JL, Deffieux T, et al.Quantitative viscoelasticity mapping of human liver using supersonic shear imaging: preliminary in vivo feasibility study.Ultrasound Med Biol, 2009, 35(2): 219-229.

[14] Rifai K, Cornberg J, Bahr M, et al.ARFI elastography of the spleen is inferior to liver elastography for the detection of portal hypertension.Ultraschall Med, 2011, 32(Suppl 2): E24-30.