桥本氏脑病3例报道并文献复习

朱飞奇邓旭辉朱瑾华杨志刘建祥

桥本氏脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）又称为甲状腺毒性脑病、自身免疫性甲状腺炎（即桥本氏病）相关的激素反应性脑病，是与桥本氏病相关的以神经系统功能紊乱为主的自身免疫性疾病，易误诊，早期予以激素治疗可以取得明显疗效。为了提高对HE的认识，本文将近2年我们诊治的HE患者3例报告如下，并加以文献复习。

1 资料

例1，患者女，48岁，因“精神异常3d”入院。患者无明显诱因出现胡言乱语，哭笑无常，症状间歇发作。患者6个月前在当地医院确诊为“甲亢”。体格检查：甲状腺II度肿大，神志模糊，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：脑脊液压力、蛋白、细胞数、氯化物、糖正常；抗核抗体、抗双链DNA抗体等风湿性疾病抗体检查均阴性；甲状腺功能及抗甲状腺抗体见表1；心电图示窦性心动过速；甲状腺发射单光子计算机断层扫描仪（Emission Computed Tomography，ECT）示甲状腺弥漫性肿大，摄锝功能增高；脑电图示异常脑电图（慢波活动增多）；头颅MRI扫描未见明显异常。考虑“桥本氏脑病”，予以地塞米松10mg静滴，5d后更换为强的松50mg口服。治疗第3d患者症状即明显缓解，治疗8d后症状完全消失出院，继续口服强的松治疗，并逐渐减量为小剂量强的松10mg/d维持治疗。

例2，患者男，19岁，因“神志模糊、答非所问2d”入院。患者无明显诱因出现神志模糊、答非所问，夜间明显，白天症状好转，常反复叙述单一词语。患者曾于8个月前出现类似情况，于当地医院予以抗病毒、补充甲状腺素等治疗（是否使用激素不详）后症状好转，诊断为“病毒性脑炎”“甲状腺功能减退”。体查：神志模糊，对答不切题，双下肢Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征均阳性。辅助检查：脑脊液压力、常规、生化及涂片检查未见明显异常；甲状腺功能及抗甲状腺抗体见表1；甲状腺ECT示甲状腺弥漫性肿大，摄锝功能增高；脑电图示异常脑电图（慢波活动增多）；头颅MRI扫描未见明显异常。考虑“桥本氏脑病”“桥本氏甲状腺炎”。予以地塞米松10mg/d静滴，5d后更换为强的松口服。治疗第2d患者症状即明显缓解，治疗1周后症状明显好转出院，改为口服强的松40mg/d逐渐减量为强的松10mg/d维持治疗，症状消失。

例3，患者女，19岁，因“咳嗽、咳痰5d”入我院呼吸科，患者咳少量白色泡沫痰，伴阵发性头胀痛。患者既往有弥漫性甲状腺肿伴机能亢进病史5年，未正规治疗。入院查体：双侧甲状腺Ⅲ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，神经系统检查未及异常。胸片：支气管炎，心影增大。患者入院后第2d出现双下肢无力，双下肢肌力4级，行走困难，查血钾为2.85mmol/L，甲状腺功能及抗体见表1；甲状腺ECT示甲状腺肿大伴摄锝功能增高。考虑“甲亢导致周期性麻痹”，予以补钾治疗无明显疗效。患者双下肢无力加重，不能站立，双下肢肌力3级，同时出现左侧眼睑下垂，咳嗽费力，痰难咳出，吞咽困难。考虑“重症肌无力”，予以新斯的明诊断性治疗无效，同时出现双下肢踝阵挛、双侧上肢Rosolimo征和下肢Babinski征阳性，查头颅MRI和颈髓MRI+增强：双侧大脑脚、小脑半球、小脑蚓部及胼胝体压部片状和斑片状异常信号，颈段脊髓正常（见图1）。腰穿检查脑脊液压力正常，脑脊液常规：外观无色透明，潘氏试验阴性，蛋白0.26g/L，糖3.23mmol/L，腺苷脱氨酶1.8U/L,氯化物114mmol/L，总细胞数120×106/L，白细胞数20×106/L，考虑为“病毒性脑炎”，予以阿昔洛韦抗病毒、地塞米松抗炎等治疗。请我科会诊，考虑“桥本氏脑病”，停用阿昔洛韦，继续予以甲巯咪唑抗甲亢、地塞米松、维生素B1和维生素B12治疗，患者病情迅速好转，吞咽基本恢复正常，呼吸、咳嗽正常，双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级，双侧踝阵挛消失，双侧Babinski征仍阳性。1个月后随诊，四肢肌力5-级，病理征阴性。

表1 3例患者甲状腺功能及相关抗体指标

图1 a、b、c分别为病例 3头颅 MRI T1、T2及 T1增强成像，可见双侧大脑脚及小脑蚓部病灶，部分病灶软化

2 讨论

Brain等[1]于1966年首次描述了一类与自身免疫性甲状腺疾病相关的疾病——桥本氏脑病。Ferracci等[2]研究报道HE的发病率约为2.1/10万。HE多见于女性,男女比例约为1:4，成人及儿童皆可患病,平均年龄为44岁，年龄比与自身免疫性甲状腺病相近[3]。

HE的病因及发病机制尚未完全阐明，大多学者认为该病是一种自身免疫反应累及中枢神经系统所致的疾病。可能是α-烯醇化酶与抗α-烯醇化酶抗体所形成的免疫复合物作用于血管内皮细胞，造成血管免疫炎性反应，引起HE，即血管源水肿学说[4]。另外，还有体液免疫学说和脑血流低灌注学说。

HE的临床表现无特异性，可表现为急性或亚急性起病，复发缓解或逐步进展，可出现各种神经系统受累的症状。患者可出现意识障碍、认知功能下降等高级神经功能受损表现，也可出现幻觉、妄想等精神症状及全身舞蹈、不自主运动等椎体外系症状，及肌阵挛、癫痫大发作等痫性发作，也有报道类似卒中样发作如偏瘫、失语等局部神经功能缺失症状[5]。有报道HE患者出现脱髓鞘性周围神经病表现[6]或神经源性肌萎缩[7]，但与HE的关系尚不确定。

HE患者神经系统症状的严重程度与甲状腺的功能状态及抗甲状腺抗体的水平无关[2]。HE患者甲状腺功能可亢进、正常或低下，约17%～20%患者为甲减，23%～35%患者为亚临床甲减，7%患者为甲亢，18%～45%患者甲功正常[8]。抗甲状腺抗体中抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）或抗甲状腺微粒体抗体（TMAB）几乎全部阳性，抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）阳性率约为73%。脑电图异常见于90%以上的患者，弥漫性慢波或额叶慢波最常见[9]。49%的患者头颅MRI或CT可发现异常，如脑萎缩、局灶性皮质异常、弥漫性皮层下异常及非特异性皮层下脑白质异常[8]，也有报道头颅MRI发现双侧豆状核、尾状核、丘脑及枕叶信号异常[10]。约80%患者脑脊液蛋白质增高，IgG合成可增高，但很少有报道发现寡克隆区带[11]。

关于HE的诊断，一般患者具有非特异的神经系统表现、血清抗甲状腺抗体增高、脑电图异常、影像学检查无特异改变，并排除其他神经系统疾病后即可诊断。Peschen-Rosin等[12]提出HE的诊断标准，包括不能解释的复发性肌阵挛、全面性痫性发作、精神异常或局灶性神经功能缺损，并且包括以下5项中的至少3项：①异常脑电图；②抗甲状腺抗体增高；③CSF蛋白增高；④对糖皮质激素反应良好；⑤不明原因的头颅MRI异常。

HE的治疗主要采用以抗甲状腺治疗和激素治疗为主的综合治疗，90%～98%的患者激素治疗有效。目前多主张急性期大剂量冲击疗法，甲强龙1g/d静滴或泼尼松1 mg/kg口服，而对于难治性的HE，可长期口服泼尼松，还可应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂、间歇应用免疫球蛋白、血浆置换疗法以及多种疗法相结合[13]。

本报道中，女性2例，男性1例，例1患者单纯表现为精神症状，例2存在意识障碍及精神症状，例3则表现为卒中样发作。入院前3例患者均有甲状腺功能异常病史，入院后均有甲状腺功能异常，其中例1、例3表现为甲亢，例2由于入院前服用甲状腺素，T3、T4、FT3、FT4均正常，但TSH增高，因此“桥本氏甲状腺炎”诊断基本明确。并且3例患者TMAB均增高3倍以上，而TG-Ab有2例明显增高，1例正常。入院后3例患者甲状腺ECT均提示甲状腺弥漫性肿大、甲状腺相关抗体均有明显增高。例1、例2患者脑电图均提示慢波增多（例3未行脑电图检查）；头颅MRI未见明显异常，例3患者头颅MRI除了在胼胝体压部片状和斑片状发现异常信号，同时在大脑脚、小脑半球和小脑蚓部多发片状和斑片状异常信号，并有强化，部分病灶软化，与既往报道病灶多位于脑白质、颞叶、枕叶、丘脑和基底节等不同。3例患者“桥本氏脑病”诊断明确，予以激素治疗，效果均较明显。

HE由于临床表现高度异化，因此此病容易误诊为脑炎、脑梗塞、癫痫、舞蹈病、副肿瘤综合征、运动神经元病等。由于该疾病若早期发现，类固醇治疗效果较好，所以早期诊断非常重要。因此，在临床上患者出现卒中样发作、精神症状、痫性发作等症状，无法用其他疾病解释时，应考虑有HE的可能性。

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